CASO CLINICO DE LA EVALUACION

EVALUACION OCTUBRE 2006 (reflexiones – análisis )

REFLEXIONES
Telegráficamente, algunas recomendaciones educacionales de Paulo Freire
Estas simples recomendaciones de Paulo Freire son más difíciles de seguir de lo que se cree. Y lo es porque rompe la fría cáscara con la que se trata esconder cualquier actividad humana: un seudo tecnicismo y profesionalismo que queda impávido con las injusticias. Oir hablar de amorosidad –este neologismo freiriano sólo quiere indicar que hay que querer a las personas, a los estudiantes- permite entender por qué hay que enojarse y buscar soluciones cuando hay quienes sufren injusticias o sus derechos más elementales no son resueltos o les son negados.
La educación es un bien social
1)Enseñar exige rigurosidad y método.
2)Enseñar exige investigar.
3)Enseñar exige respeto por el conocimiento de los estudiantes.
4)Enseñar exige arriesgarse, aceptar lo nuevo y rechazar cualquier forma de discriminación.
5)Enseñar exige reflexión crítica sobre la práctica.
6)Enseñar exige reconocer y asumir una identidad cultural.
7)Enseñar exige confianza, competencia profesional y generosidad.
8)Enseñar exige compromiso.
9)Enseñar exige comprender que educar implica modificar el mundo.
10)Enseñar exige libertad y autoridad.
11)Enseñar exige decidir en forma conciente.
12)Enseñar exige saber escuchar.
13)Enseñar exige reconocer que la educación es ideológica.
14)Enseñar exige estar dispuesto a dialogar
15)Enseñar exige querer a los estudiantes
Una inspiración para la educación: No hay docencia sin estudiantes
Bibliografía:
Venturelli José. Educación médica. Nuevos enfoques, metas y métodos. OPS. Serie PALTEX Salud y Sociedad 2000 Nº 8:314

EXAMENES TEST
Los exámenes test, son aquellos en los que los alumnos tienen que seleccionar entre un grupo de opciones que se les presentan.
Hay tres tipos fundamentales:
1) Verdadero-falso
2) Cuatro opciones con una correcta.
3) Acoplamiento se trata de encajar dos series de opciones.
Los exámenes test son muy utilizados para evaluar a gran número de alumnos.

Ventajas:
Puede explorarse gran cantidad de áreas
Se puede hacer para un elevado número de personas
Son fáciles y rápido de corregir, sobre todo si se dispone de un ordenador y una lectura óptica.
Son objetivos
Proporcionan feedback a los alumnos
Permiten unas calificaciones exactas

Inconvenientes:
Requiere tiempo de preparación.
Son difíciles de preparar para evaluar procesos intelectuales complejos
Pueden cometerse errores en las preguntas fácilmente

En la confección de exámenes test hay que poner espacial cuidado en evitar:
Que haya errores en la interpretación.
Proporcionarles claves a los alumnos
La utilización de términos ambiguos
La complejidad de la formulación
Los juicios de valor

Bibliografía:
Garcia Barbero M, Roca A, Cancillo Salas J, Castejón Ortega J. Planificación educativa en ciencias de la salud. Barcelona, MASSON. 1995:181-

ANALISIS DEL CASO CLINICO DE LA EVALUACION DE OCTUBRE DE 2006
Paciente femenino de 29 años de edad con antecedente de dolores articulares en la infancia y anginas a repetición. Presenta disnea de esfuerzo y episodios paroxísticos de palpitaciones . La auscultación evidencia un soplo diastolico (rolido) de tonalidad grave con intensidad 3/6 . El ECG evidencia ritmo irregular sin ondas P y eje eléctrico del QRS en 120°. La Rx. de tórax presenta en el borde izquierdo de la silueta cardíaca, un arco medio convexo. El ecocardiograma evidencia baja calcificación valvular.

Interpretación del cuadro clínico
Por ser de sexo femenino y presentar antecedentes de dolores articulares y angina a repetición en la infancia es probable que la paciente haya padecido Fiebre Reumática. La disnea de esfuerzo, palpitaciones, soplo diastólico (rolido) de tonalidad grave con ECG compatible con fibrilación auricular, suman prevalencia para el diagnóstico de Estenosis Mitral Reumática. El ECG con eje eléctrico en 120º ( eje eléctrico desviado a la derecha por hipertrofia ventricular derecha por hipertensión pulmonar ) y la Rx. de Tórax con el arco medio del borde izquierdo de la silueta cardiaca de forma convexa (compatible con dilatación del tronco de la arteria pulmonar por hipertensión pulmonar) orienta a pensar que se trata de una Estenosis Mitral Grave, severa con área menor de 1 cm2. La hipertensión pulmonar es un marcador de gravedad en cualquier valvulopatía. La estenosis mitral de la paciente tiene además la particularidad de que la válvula se halla con baja calcificación según el informe de la ecocardiografía, lo que en principio posibilitaría realizar una valvuloplastía con valón.

Diagnósticos Etiológico
Estenosis mitral reumática

Diagnóstico de Severidad
Estenosis Mitral grave sintomática
Hipertensión pulmonar por estenosis mitral
Fibrilación auricular por estenosis mitral
Hipertrofia ventricular derecha por hipertensión pulmonar

Diagnóstico evolutivo
Insuficiencia cardiaca crónica clase funcional II por estenosis mitral severa con hipertensión pulmonar y fibrilación auricular.
Estimativamente la probabilidad diagnóstica es mayor al 95 %.

Interpretado el caso clínico pasamos a elegir la opción correcta de las cuatro que nos presenta cada pregunta:
Marque la opción correcta
1º PREGUNTA
a)La velocidad pico aórtica por doppler es 3.5 m/seg
b)La velocidad pico pulmonar por doppler es 3.5 m/seg
c)La velocidad pico mitral por doppler es 3.5 m/seg
d)La velocidad pico tricuspídea por doppler es 3.5 m/seg

La velocidad pico Mitral normal es de aproximadamente 0.6 a 1 m/seg. En la estenosis mitral se aumenta la velocidad de la sangre al pasar a través de la válvula estenosada por lo que la opción correcta es la “ C “ . El doppler nos permite medir la velocidad del flujo.

2º PREGUNTA
A)Tratamiento: Furosemida, digoxina y dicumarínicos
B)Tratamiento: Enalapril, Atenolol y Amiodarona
C)Tratamiento: Hidroclorotiazida, Heparina y Verapamilo
D)Tratamiento: Amiodarona y Enalapril

De la cuatro opciones la correcta es la “ A “ . La furosemida se indica para disminuir la disnea porque disminuye el edema pulmonar. La Digoxina se indica en la fibrilación auricular por estenosis mitral para bajar la frecuencia ventricular porque la taquicardia empeora la disnea. Las estenosis mitrales no toleran las altas frecuencias cardíacas porque acortan el período de llenado diastólico. Por último los dicumarínicos se indican en la fibrilación auiricular por estenosis mitral, hasta tanto se solucione el problema de la válvula, para prevenir accidentes embolígenos.

3º PREGUNTA
A)La internaría en Unidad coronaria
B)La dejaría internada en habitación
C)La dejaría en observación 12 hs
D)No la internaría

La paciente presenta una enfermedad crónica que a pesar de la hipertensión pulmonar y la fibrilación auricular se halla en clase funcional II ( disnea de esfuerzo) por lo tanto esta paciente no se interna. Se realiza tratamiento ambulatorio hasta el día de la valvuloplastía. La opción correcta es la “ D “

4º PREGUNTA
A)La enfermedad que presenta es grave
B)La enfermedad que presenta es leve
C)La enfermedad que presenta es moderada
D)Le faltan datos o estudios para estimar la severidad

La paciente presenta hipertensión pulmonar por lo que se asume que su valvulopatía es severa con un área aproximada menor a 1 cm2, con una probabilidad diagnóstica mayor al 905%. Por lo tanto la opción correcta es la” A “.

5º PREGUNTA
A)Se puede complicar con un infarto intestino mesentérico
B)Se puede complicar dando fiebre, esplenomegalia y hemocultivo positivo.
C)Se puede complicar con hemoptisis
D)Todas son correctas

La estenosis mitral puede complicarse con hemoptisis por el aumento de la presión veno-capilar pulmonar. Puede complicarse con una endocarditis bacteriana y puede, agravada por la fibrilación auricular, originar accidentes embolígenos provocando infarto intestino mesentérico. Por lo tanto la opción correcta es la “ D “

6º PREGUNTA
A)Le sugeriría reemplazo valvular
B)Le sugeriría valvuloplastía
C)Le sugeriría ablación con radiofrecuencia
D)Las opciones a y b son correctas

Por la edad de la paciente y por presentar estenosis mitral con baja calcificación valvular la recomendación I sería valvuloplastía percutánea con valón descartando previamente insuficiencia mitral moderada o severa y trombos aurículares. La paciente tendría que anticoagularse durante 3 semanas con dicumarínicos y luego realizar un ecotransesofágico para descartar la presencia de trombos. Descartados los trombos auriculares se plantea la realización de la valvuloplastía.

Recomendaciones de valvuloplastía mitral percutánea con balón. Task Force ACC/AHA. A Am, Coll. Cardiol 1998;32:1486-1588
Recomendación I : Pacientes sintomáticos ( CF II, III o IV ) con EM moderada o severa ( AVM igual o menor a 1.5 cm2 ) y morfología valvular favorable para VMPB en ausencia de trombo o IM moderada o severa . ( recomendación I : todo el mundo está de acuerdo).
Bibliografía
Doval H., Tajer C. Evidencias en cardiología IV. Bs As GEDIC 2005: 692-97
Farreras Rozman. Medicna Interna. Madrid Mosby / Doyma Libros. 1995:558-561

Esta pregunta generó en los alumnos controversias durante el Taller, las cuales están justificadas , porque si bien la opción B es la correcta, la opción D podría también serlo (realizando primero la valvuloplastía y posteriormente si no evoluciona bien reemplazando la válvula) . Asumiendo como error la elaboración de las opciones, la conducta de la Cátedra es considerar a la pregunta Nº 6 como bien contestada por todos los alumnos.

CASO CLINICO Nº 3 (05/11/06)

Paciente de sexo femenino de 82 años de edad.
Motivo de Consulta: disnea de reposo
Antecedentes de la Enfermedad Actual: Paciente hipertensa de larga, con cuadro de duelo patológico medicada con Carvedilol, Lozartan, Hidroclorotiazida 25 mg y Paroxetina. En estado aparente de buena salud, presenta disnea nocturna de reposo, TA: 220/120 mmHg, Temperatura 38 º C Es atendida por servicio de emergencia domiciliario quien la medica con Furosemida y Oxígeno y decide su internación.
A las 24 hs. se halla asintomática con estado anímico de tipo depresivo. Auscultación pulmonar: sin ruidos agregados. Auscultación cardíaca: soplo eyectivo en foco aórtico con intensidad 2/6; TA: 150/90 mmHg.; Laboratorio: Hto 31 %. ECG: Hipertrofia VI ; Rx de Tórax ( ver Rx ). Medicación: Dextrosa 5 % 500 ml a 7 gotas por min; Lozartan 50 c/ 24 hs, Carvedilol 25 mg c/ 24 hs., Furosemida una ampolla E/T c/ 12 hs. Cefotaxima E/T c/ 6 hs.
CONSIGNAS
1) Enumere los diagnósticos, fundamentando cada uno de ellos.
2) Pediría algún otro estudio complementario ?
3) Formule el plan terapéutico a seguir con o sin internación hospitalaria.