Toda búsqueda de información médica, implica poseer conocimientos sobre tipos de publicación, valorización jerárquica y sistemática de búsqueda. El objetivo es obtener la mejor información en el menor tiempo posible.
1)Tipo de publicación.
2)Clasificación jerárquica de la información (nivel de evidencia).
3)Sistemática de búsqueda.
TIPO DE PUBLICACION
Revisión.
Revisión Sistémica o Meta-análisis
Ensayo Clínico, Clínical Trial
Ensayo Clínico Controlado
Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego
Consensos, Guías Prácticas, Task Force, Guideline, Consensus
Caso Clínico, Case Reports.
Editorial, etc.
NIVEL DE EVIDENCIA
Evidencia A: Meta-análisis, Revisión Sistémica y Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego en grandes poblaciones.
Evidencia B: Estudio de Cohorte, Casos y Controles, Casos Reportados
Evidencia C: Opinión de Expertos
SISTEMATICA DE BUSQUEDA
1)Bases de Datos ( Medline, LILAC, Cochrane, etc. )
2)Revistas Científicas
3)Organizaciones Internacionales (OMS, OPS, Fundación HON etc)
4)Universidades
5)Sociedades Científicas
viernes, noviembre 28, 2008
jueves, noviembre 27, 2008
Medicina II: Lectura sugerida
Se sugiere revisar los siguientes temas:
Metaanálisis sobre Insuficiencia renal (MeSH: Renal Insufficiency→Subheadings: prevention and control (3055 items)→Limits: Meta-Analysis (38 items):furosemida, dieta y drogas que previenen daño renal.
EPOC: conclusiones del caso clínico presentado en clase, por el método simulación.
Historia Clínica Familiar
Incertidumbre en Medicina (año 2007 y 2008)
Neumonía: Rx de tórax, mortalidad, , síndrome de condensación, consenso sobre tratamientos, evolución y pronóstico.
Metaanálisis sobre Insuficiencia renal (MeSH: Renal Insufficiency→Subheadings: prevention and control (3055 items)→Limits: Meta-Analysis (38 items):furosemida, dieta y drogas que previenen daño renal.
EPOC: conclusiones del caso clínico presentado en clase, por el método simulación.
Historia Clínica Familiar
Incertidumbre en Medicina (año 2007 y 2008)
Neumonía: Rx de tórax, mortalidad, , síndrome de condensación, consenso sobre tratamientos, evolución y pronóstico.
jueves, noviembre 20, 2008
PARADIGMA E INCERTIDUMBRE
Según la Enciclopedia Universal Espasa Calpe (2005) la palabra paradigma viene del latín y este del griego y quiere decir ejemplo o ejemplar. Tiene dos significados más, uno lingüístico y el otro filosófico. Para la filosofía de la ciencia quiere decir, conjunto de hábitos, técnicas, normas metodológicas, ideas filosóficas, etc., que, junto con determinadas teorías científicas, dominan en el seno de una comunidad científica.
Y según la Enciclopedia Visor (1999), dicesé del marco teórico en el cual se inscriben las doctrinas científicas. Según Thomas S. Kuhn, los paradigmas van evolucionando, siendo relevados por nuevos paradigmas más acordes con las manifestaciones de la realidad.
PARADIGMAS DEL SIGLO XX
En el siglo XX se generaron nuevos paradigmas que revolucionar el pensamiento humano, dando origen al gran avance tecnológico y científico que identifica a este siglo como el más próspero en la historia de la humanidad. De las teorías dominantes que provocaron cambios paradigmáticos y que fueron determinantes en el estudio de la incertidumbre se destacan:
Teoría de la Relatividad (Einstein 1905: E = M∙C²)
Físico alemán Premio Nobel de Física 1921.
Si en la fórmula hiciéramos velocidad de la luz igual a la unidad tenemos que: Masa es igual a energía
Einstein a derrocado la vieja idea newtoniana del espacio y el tiempo absoluto. Los acontecimientos que una persona percibe como simultaneo pueden parecer a otra secuencia, como si se sucedieran uno tras otro. Un tercer observado podría ver esa secuencia en orden inverso
Principio de Incertidumbre (Heisenberg).
Físico alemán Premio Nobel de Física 1932. De la teoría de la relatividad deduce que: Diferentes observadores ven el mundo de forma diferente.
Demostró que se puede medir la velocidad de una partícula o se puede medir su posición, pero no se puede medir ambas cosas. O bien cuanto más preciso sea el conocimiento de una posición, menos podrá conocerse su velocidad. O de forma más indirecta y menos obvia: el acto de observar cambia la cosa observada. El observador cambia las cosas observadas. Implica que los conceptos científicos no son absolutos, sino que su significado depende de los experimentos realizados para su obtención.
Teoría General de Sistemas (Bertalanffy 1968)
Biólogo Austriaco, su teoría se refiere a como se organizan los seres vivos. Trata de encontrar las propiedades comunes a entidades, los sistemas, que se presentan en todos los niveles de la realidad. Busca regularidades abstractas en sistemas reales complejos.
Plantea paradigmas diferentes a los de la ciencia clásica. La ciencia de sistemas observa totalidades, causalidades circulares y se basa en principios de multicausalidad, determinismo y complementariedad. Estudia los sistemas concretos que forman la realidad, generalmente complejos y únicos, resultantes de una historia particular, en lugar de sistemas abstractos como los que estudia la Física.
Teoría sobre Biología del Conocer (Maturana 1969)
El conocimiento objetivo de lo real es biológicamente imposible.
Un objeto externo no determina lo que sucede al interior del organismo.
El sistema nervioso es un sistema cerrado, el estímulo externo solo actúa como gatillo. Para el cerebro no hay exterior ni interior. No existe diferencia, en el mecanismo de producción, entre percepción e ilusión. La ilusión se descubre a posteriori.
Demostró que el color no depende de la frecuencia de onda de la luz.
Y no acepta el clásico paradigma de que estímulos externos, son captados y procesados por el cerebro para posteriormente actuar en consecuencia.
Conclusión: Estas teorías avaladas científicamente, hasta tanto no aparezcan nuevas que las invaliden, demuestran que no solo el tiempo y el espacio son relativos, sino también la realidad, la cual es observador dependiente. Este nuevo paradigma permite un trato humilde y no soberbio de la verdad, respetando la individualidad que enriquece a la comunidad a través del lenguaje como medio de relacionarnos. Esta capacidad de comunicarnos a través de signos, con una estructura sintáctica identificada, diferencia al Homo Sapiens del resto de los animales.
PREGUNTAS
1)¿Con qué porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica?
Una de cada dos preguntas que surgen durante la práctica clínica podría responderse potencialmente a través de la medicina basada en evidencias.
2)Existen aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina. ¿Cuantos han sido sometidos a evidencias?
Se estima aproximadamente en 1000 los que fueron sometidos a prueba.
3)¿Cuántas personas al año, mueren por errores médicos, en Estados Unidos y a que se atribuye la causa?
Mueren 100.000 personas por año y se atribuye a problemas de organización sanitaria y no a problemas de formación médica.
4)¿Cuál es el código para expresar incertidumbre en medicina?
Probabilidad es el código para expresar incertidumbre en medicina.
5)¿De que manera el médico cuantifica la incertidumbre?
El uso de probabilidades en lugar de palabras permite expresar en grado cuantitativo la incertidumbre. Podemos definir la probabilidad como un número entre 0 y 1 que encierra una opinión sobre la posibilidad de que un evento se produzca.
6)¿Qué es un problema inverso?
Los problemas inversos son ubicuos y difíciles porque tienen soluciones múltiples o bien son insolubles. En matemática un problema directo es por ejemplo sumar dos números dados, mientras que el de descomponer un numero entero en una suma de dígitos es inverso. En ciencias naturales y sociales los problemas inversos son de las formas. Dado un hecho, averiguar su causa. Dado el comportamiento de un sistema, hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar los estragos de una enfermedad dada es un problema directo, mientras que conjeturar una enfermedad a partir de sus síntomas es un problema inverso. Descubrir los autores de un crimen conociendo sus víctimas y la escena del crimen es otro ejemplo de problema inverso.
La resolución de un problema inverso involucra síntesis o razonamiento regresivo, sea de conclusiones a premisas, sea de efectos a causas. La manera habitual de tratarlos es inventar y ensayar diferentes hipótesis plausibles hasta dar con la verdadera. Por ensayo y error, el problema inverso dado se torna equivalente a una familia de problemas directos.
7)¿La incertidumbre impide una buena toma de decisión?
La incertidumbre no impide una buena toma de decisión.
8)¿Se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias?
Si, se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias.
9)¿Qué les pasa a las ratas de experimentación con respecto a la incertidumbre?
Si se la somete a una descarga eléctrica a intervalos irregulares durante un período prolongado, le sube la tensión arterial y se le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre si se la somete a la misma descarga a intervalos regulares.
10)¿En medicina, qué es lo importante con respecto a la incertidumbre?
Saber que existe y que es imposible eliminarla. Saber convivir con ella.
BIBLIOGRAFIA
1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea]2007 [fecha de acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre
2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual. Rev cubana med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] URL Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006
5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40
6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, España:Mosby / Doyma Libros,1995
7) David Lindley. Incertidumbre. Einstein, Heisenberg, Bohr y la lucha por la esencia de la ciencia. Barcelona, España: Editorial Ariel, 2008.
8) Maturana Humberto, Porksen Bernhard. Del ser al hacer. Los orígenes de la biología del conocer. J C Sáez editor. 2007
Prof. Miguel H. Ramos
Y según la Enciclopedia Visor (1999), dicesé del marco teórico en el cual se inscriben las doctrinas científicas. Según Thomas S. Kuhn, los paradigmas van evolucionando, siendo relevados por nuevos paradigmas más acordes con las manifestaciones de la realidad.
PARADIGMAS DEL SIGLO XX
En el siglo XX se generaron nuevos paradigmas que revolucionar el pensamiento humano, dando origen al gran avance tecnológico y científico que identifica a este siglo como el más próspero en la historia de la humanidad. De las teorías dominantes que provocaron cambios paradigmáticos y que fueron determinantes en el estudio de la incertidumbre se destacan:
Teoría de la Relatividad (Einstein 1905: E = M∙C²)
Físico alemán Premio Nobel de Física 1921.
Si en la fórmula hiciéramos velocidad de la luz igual a la unidad tenemos que: Masa es igual a energía
Einstein a derrocado la vieja idea newtoniana del espacio y el tiempo absoluto. Los acontecimientos que una persona percibe como simultaneo pueden parecer a otra secuencia, como si se sucedieran uno tras otro. Un tercer observado podría ver esa secuencia en orden inverso
Principio de Incertidumbre (Heisenberg).
Físico alemán Premio Nobel de Física 1932. De la teoría de la relatividad deduce que: Diferentes observadores ven el mundo de forma diferente.
Demostró que se puede medir la velocidad de una partícula o se puede medir su posición, pero no se puede medir ambas cosas. O bien cuanto más preciso sea el conocimiento de una posición, menos podrá conocerse su velocidad. O de forma más indirecta y menos obvia: el acto de observar cambia la cosa observada. El observador cambia las cosas observadas. Implica que los conceptos científicos no son absolutos, sino que su significado depende de los experimentos realizados para su obtención.
Teoría General de Sistemas (Bertalanffy 1968)
Biólogo Austriaco, su teoría se refiere a como se organizan los seres vivos. Trata de encontrar las propiedades comunes a entidades, los sistemas, que se presentan en todos los niveles de la realidad. Busca regularidades abstractas en sistemas reales complejos.
Plantea paradigmas diferentes a los de la ciencia clásica. La ciencia de sistemas observa totalidades, causalidades circulares y se basa en principios de multicausalidad, determinismo y complementariedad. Estudia los sistemas concretos que forman la realidad, generalmente complejos y únicos, resultantes de una historia particular, en lugar de sistemas abstractos como los que estudia la Física.
Teoría sobre Biología del Conocer (Maturana 1969)
El conocimiento objetivo de lo real es biológicamente imposible.
Un objeto externo no determina lo que sucede al interior del organismo.
El sistema nervioso es un sistema cerrado, el estímulo externo solo actúa como gatillo. Para el cerebro no hay exterior ni interior. No existe diferencia, en el mecanismo de producción, entre percepción e ilusión. La ilusión se descubre a posteriori.
Demostró que el color no depende de la frecuencia de onda de la luz.
Y no acepta el clásico paradigma de que estímulos externos, son captados y procesados por el cerebro para posteriormente actuar en consecuencia.
Conclusión: Estas teorías avaladas científicamente, hasta tanto no aparezcan nuevas que las invaliden, demuestran que no solo el tiempo y el espacio son relativos, sino también la realidad, la cual es observador dependiente. Este nuevo paradigma permite un trato humilde y no soberbio de la verdad, respetando la individualidad que enriquece a la comunidad a través del lenguaje como medio de relacionarnos. Esta capacidad de comunicarnos a través de signos, con una estructura sintáctica identificada, diferencia al Homo Sapiens del resto de los animales.
PREGUNTAS
1)¿Con qué porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica?
Una de cada dos preguntas que surgen durante la práctica clínica podría responderse potencialmente a través de la medicina basada en evidencias.
2)Existen aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina. ¿Cuantos han sido sometidos a evidencias?
Se estima aproximadamente en 1000 los que fueron sometidos a prueba.
3)¿Cuántas personas al año, mueren por errores médicos, en Estados Unidos y a que se atribuye la causa?
Mueren 100.000 personas por año y se atribuye a problemas de organización sanitaria y no a problemas de formación médica.
4)¿Cuál es el código para expresar incertidumbre en medicina?
Probabilidad es el código para expresar incertidumbre en medicina.
5)¿De que manera el médico cuantifica la incertidumbre?
El uso de probabilidades en lugar de palabras permite expresar en grado cuantitativo la incertidumbre. Podemos definir la probabilidad como un número entre 0 y 1 que encierra una opinión sobre la posibilidad de que un evento se produzca.
6)¿Qué es un problema inverso?
Los problemas inversos son ubicuos y difíciles porque tienen soluciones múltiples o bien son insolubles. En matemática un problema directo es por ejemplo sumar dos números dados, mientras que el de descomponer un numero entero en una suma de dígitos es inverso. En ciencias naturales y sociales los problemas inversos son de las formas. Dado un hecho, averiguar su causa. Dado el comportamiento de un sistema, hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar los estragos de una enfermedad dada es un problema directo, mientras que conjeturar una enfermedad a partir de sus síntomas es un problema inverso. Descubrir los autores de un crimen conociendo sus víctimas y la escena del crimen es otro ejemplo de problema inverso.
La resolución de un problema inverso involucra síntesis o razonamiento regresivo, sea de conclusiones a premisas, sea de efectos a causas. La manera habitual de tratarlos es inventar y ensayar diferentes hipótesis plausibles hasta dar con la verdadera. Por ensayo y error, el problema inverso dado se torna equivalente a una familia de problemas directos.
7)¿La incertidumbre impide una buena toma de decisión?
La incertidumbre no impide una buena toma de decisión.
8)¿Se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias?
Si, se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias.
9)¿Qué les pasa a las ratas de experimentación con respecto a la incertidumbre?
Si se la somete a una descarga eléctrica a intervalos irregulares durante un período prolongado, le sube la tensión arterial y se le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre si se la somete a la misma descarga a intervalos regulares.
10)¿En medicina, qué es lo importante con respecto a la incertidumbre?
Saber que existe y que es imposible eliminarla. Saber convivir con ella.
BIBLIOGRAFIA
1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea]2007 [fecha de acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre
2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual. Rev cubana med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] URL Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006
5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40
6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, España:Mosby / Doyma Libros,1995
7) David Lindley. Incertidumbre. Einstein, Heisenberg, Bohr y la lucha por la esencia de la ciencia. Barcelona, España: Editorial Ariel, 2008.
8) Maturana Humberto, Porksen Bernhard. Del ser al hacer. Los orígenes de la biología del conocer. J C Sáez editor. 2007
Prof. Miguel H. Ramos
domingo, noviembre 09, 2008
HISTORIA CLINICA FAMILIAR
Estructura
DATOS DE FILIACION:
1) LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE PROBLEMAS CRONICOS O PERMANENTES (> 6 meses)
Nº:......Problema Activo fecha:........Problema Inactivo fecha:.........
LISTADO DE PROBLEMAS ACTIVOS O TRANSITORIOS
Nº...Problemas activos o Transitorios:Inicio....Resol.
2) BASE DE DATOS:
DATOS BASICOS DE LA FAMILIA
Características de la vivienda:
Integrantes Educación Trabajo
GENOGRAMA
INFORMACION DE RUTINA (auto-cuestionario)
Antecedentes familiares: Cardiopatía isquémica; HTA; ACV; Diabetes; Ca de Mama; Ca de Colon; Síndrome Bipolar, otros.
Antecedentes patológicos: TBC; Chagas; Alcoholismo; Drogas; Depresión, Cirugías previas, otros.
INFORMACION ESPECÍFICA DEL PROBLEMA:
Desarrollo del Problema: Motivo de Consulta, Antecedentes de la enfermedad actual, Examen físico, estudios complementarios, tratamientos
3)PLAN INICIAL:
Dx (diagnostico);Tx (terapéutico); Ex (educacional); Mx (monitoreo o evolución).
4)EVOLUCION ( SOEP)
Fecha S (Subjetivo) O (Objetivo) E (Evaluación) P (Plan)
Plan: Dx (diagnostico) Mx: (Monitoreo) Tx: (Tratamiento) Ex: (Educación):
HOJA DE FLUJO
Hoja de flujo de medicación
Medicación: Fecha Inicio: Dosis: Fecha Suspen: Efectos Colaterales:
Hoja de flujo de Laboratorio
Glucemia: fecha.............fecha.......fecha
DATOS DE FILIACION:
1) LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE PROBLEMAS CRONICOS O PERMANENTES (> 6 meses)
Nº:......Problema Activo fecha:........Problema Inactivo fecha:.........
LISTADO DE PROBLEMAS ACTIVOS O TRANSITORIOS
Nº...Problemas activos o Transitorios:Inicio....Resol.
2) BASE DE DATOS:
DATOS BASICOS DE LA FAMILIA
Características de la vivienda:
Integrantes Educación Trabajo
GENOGRAMA
INFORMACION DE RUTINA (auto-cuestionario)
Antecedentes familiares: Cardiopatía isquémica; HTA; ACV; Diabetes; Ca de Mama; Ca de Colon; Síndrome Bipolar, otros.
Antecedentes patológicos: TBC; Chagas; Alcoholismo; Drogas; Depresión, Cirugías previas, otros.
INFORMACION ESPECÍFICA DEL PROBLEMA:
Desarrollo del Problema: Motivo de Consulta, Antecedentes de la enfermedad actual, Examen físico, estudios complementarios, tratamientos
3)PLAN INICIAL:
Dx (diagnostico);Tx (terapéutico); Ex (educacional); Mx (monitoreo o evolución).
4)EVOLUCION ( SOEP)
Fecha S (Subjetivo) O (Objetivo) E (Evaluación) P (Plan)
Plan: Dx (diagnostico) Mx: (Monitoreo) Tx: (Tratamiento) Ex: (Educación):
HOJA DE FLUJO
Hoja de flujo de medicación
Medicación: Fecha Inicio: Dosis: Fecha Suspen: Efectos Colaterales:
Hoja de flujo de Laboratorio
Glucemia: fecha.............fecha.......fecha
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