(Literatura digital)
Falsos
Positivos en la Imagen de Perfusión Miocárdica (IPM) con SPECT
I. Introducción a la IPM con SPECT y el Desafío de los
Falsos Positivos
La
Imagen de Perfusión Miocárdica (IPM) con Tomografía por Emisión de Fotón Único
(SPECT) es una modalidad de medicina nuclear no invasiva fundamental para
evaluar el flujo sanguíneo del músculo cardíaco y su función de bombeo.
Desempeña un "papel fundamental en los protocolos de diagnóstico
cardiológico debido a su probada eficacia en la detección de defectos de
perfusión ventricular." Estos defectos pueden indicar isquemia debido a
arterias coronarias estrechas u obstruidas, o tejido cicatricial post-infarto.
La
precisión diagnóstica, definida por la sensibilidad y la especificidad, es
crucial. Los resultados falsos positivos (FP), que "ocurren cuando una
prueba indica una condición (por ejemplo, isquemia miocárdica) que en realidad
no está presente, representan un desafío clínico significativo." Estos FP pueden desencadenar:
·
Procedimientos diagnósticos invasivos
innecesarios:
Principalmente la angiografía coronaria invasiva (ACI), que conlleva riesgos de
morbilidad.
·
Aumento de los costos de atención médica.
·
Ansiedad y angustia considerable para el
paciente.
·
Paradójicamente, una reducción de la
verdadera sensibilidad: Los médicos pueden atribuir erróneamente
anomalías genuinas a artefactos, pasando por alto la enfermedad real.
La
utilidad de la IPM con SPECT, aunque ampliamente reconocida, se ve
inherentemente desafiada por la aparición de resultados falsos positivos,
generando un "complejo dilema clínico" y la "necesidad crítica
de esfuerzos continuos para mejorar su especificidad y reducir los hallazgos
artefactuales."
II. Cuantificación de los Falsos Positivos y la
Especificidad
Un
falso positivo en la IPM con SPECT se define como un hallazgo de defecto de
perfusión no confirmado por "estándares de referencia más definitivos, como
la angiografía coronaria invasiva (ACI) con reserva de flujo fraccional
(FFR)". La especificidad, que mide la capacidad de una prueba para
identificar correctamente a individuos sin la enfermedad, se reduce
directamente por una mayor tasa de falsos positivos.
Las
tasas de especificidad y, por ende, de falsos positivos, varían
considerablemente:
·
Metaanálisis de 17 estudios (sin corrección
de atenuación - CA): Especificidad promedio del 68%, lo que
implica una tasa de FP del 32%. Con la aplicación de CA, la
especificidad mejoró al 80%, reduciendo la tasa de FP al 20%.
·
Sistemas híbridos SPECT/CT: Han demostrado una
reducción drástica de los FP, de "56% en sistemas SPECT más antiguos a un
significativamente menor 19%".
·
Poblaciones específicas:Pacientes con
antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias (EAC): Especificidad del
66% (tasa de FP aproximada del 34%).
·
Mujeres: Mayor especificidad (93%) en
comparación con hombres (82%), sugiriendo perfiles de FP variables entre
géneros.
·
Comparación con Angio-TC Coronaria: "Casi la mitad de
todos los pacientes (aproximadamente el 46%) que mostraron hallazgos positivos
en la IPM con SPECT fueron posteriormente negativos para enfermedad coronaria
obstructiva cuando se evaluaron mediante Angio-TC Coronaria."
·
Valores Predictivos Positivos (VPP) para
diferentes métodos de estrés farmacológico y por ejercicio: Resultaron ser
relativamente bajos, implicando que "solo alrededor de un tercio a poco
más de la mitad de los resultados positivos de la IPM con SPECT son
genuinamente indicativos de EAC crítica," lo que enfatiza la prevalencia
de falsos positivos.
III. Causas Principales de Defectos de Perfusión Falsos
Positivos
Los
falsos positivos en la IPM con SPECT son multifactoriales, surgiendo de una
"compleja red interconectada de variaciones anatómicas específicas del
paciente, respuestas fisiológicas y limitaciones técnicas inherentes a la
imagenología."
A. Artefactos de Atenuación
La
atenuación de tejidos blandos es la causa más prevalente. Ocurre cuando los
fotones son absorbidos o dispersados por tejidos entre el corazón y los
detectores, como hueso, pulmón y tejido mamario, lo que "imita un defecto
de perfusión genuino."
·
Atenuación diafragmática: Común en hombres,
individuos con protuberancia abdominal u hemidiafragma izquierdo elevado,
causando una reducción en la pared inferior (territorio de la ACD). Puede
imitar isquemia reversible si la posición del paciente cambia.
·
Atenuación mamaria: Afecta predominantemente
los segmentos anteriores o anterolaterales en mujeres (territorios DAI/ACx),
hasta en el 40% de los estudios. Su extensión se ve influenciada por el tamaño
y la densidad del seno. Un "artefacto de
desplazamiento mamario" puede crear un pseudoreversible.
·
Captación hepática elevada ("hígado
caliente"): Distorsiona los recuentos de fotones en la pared
inferior, interfiriendo con la evaluación precisa de la perfusión.
·
Factores del paciente: El tamaño corporal
(obesidad), la profundidad anatómica del corazón y el género influyen en la
atenuación. La resolución espacial limitada inherente del SPECT exacerba estos
artefactos.
B. Factores Relacionados con el Paciente
·
Movimiento del paciente: Causa artefactos graves
como imágenes borrosas, creación de defectos artificiales y distorsión de la
cavidad ventricular izquierda, incluyendo el "artefacto en diapasón"
y el "deslizamiento cardíaco" (cardiac creep).
·
Actividad extracardíaca (subdiafragmática): Alta captación
inespecífica del radiofármaco en órganos abdominales (estómago, intestinos,
hígado, vesícula biliar) interfiere con la evaluación de la pared inferior en
el 10-50% de los casos. Puede enmascarar o
simular defectos.
·
Condiciones fisiológicas: La estimulación
ventricular rápida puede inducir disminuciones de la fracción de eyección
regional y defectos de perfusión artefactuales, incluso sin EAC subyacente.
C. Artefactos Técnicos y de Reconstrucción de Imagen
·
Error del "centro de rotación": Incluso errores menores
pueden resultar en desenfoque de imagen y defectos artefactuales. Se requieren verificaciones semanales.
·
Desalineación de los cabezales de la
cámara: Imita
los artefactos del centro de rotación.
·
Artefactos de truncamiento en sistemas
SPECT/CT:
Ocurren cuando los datos de TC para la corrección de atenuación no cubren
completamente el área SPECT o hay movimiento del paciente entre adquisiciones.
·
Limitaciones de los métodos de
reconstrucción analítica (ej. Retroproyección Filtrada - FBP): Pueden crear
"artefactos de estrella" y desenfoque. Los filtros pueden amplificar el ruido.
IV. Reevaluación de los "Falsos Positivos":
Condiciones Fisiológicas Subyacentes
Se
ha producido un "cambio de paradigma significativo y en evolución" en
la interpretación de los "falsos positivos". Cada vez se reconoce más
que los defectos de perfusión observados pueden representar isquemia miocárdica
real atribuible a condiciones distintas de la EAC obstructiva epicárdica.
·
Disfunción Microvascular Coronaria (DMC): Deterioro de la función
de los pequeños vasos sanguíneos, que lleva a una capacidad anormal de
vasodilatación incluso con arterias epicárdicas angiográficamente normales. Los
defectos de perfusión reversibles en SPECT son "en realidad, un verdadero
indicador fisiológico de isquemia miocárdica que se origina en la
microvasculatura disfuncional." Esto desafía la creencia tradicional de
que un resultado positivo de una prueba funcional sin EAC obstructiva es
inherentemente un falso positivo.
·
"Aterosclerosis oculta": Pacientes con SPECT
positivo de estrés-reposo y angiografía coronaria aparentemente normal a menudo
tienen "acumulación significativa y oculta de placa aterosclerótica"
que, aunque no causa estenosis obstructiva visible, puede afectar la reserva de
flujo sanguíneo coronario y conducir a defectos de perfusión detectables por
SPECT. Se ha revelado aterosclerosis oculta en el 95% de dichos pacientes, con
el 80% demostrando un área de placa de sección transversal relativa superior al
40%.
La
evidencia acumulada sugiere que una "proporción sustancial de los
hallazgos históricamente categorizados como 'falsos positivos' en la IPM con
SPECT no son errores de la prueba en sí." En cambio, representan
"anomalías fisiológicas reales," lo que implica una "verdadera
isquemia miocárdica" no detectada por modalidades anatómicas. Desestimar
estos hallazgos como "falsos positivos" puede ser clínicamente
injustificado.
El
concepto de "falso positivo" depende fundamentalmente del estándar de
referencia elegido. La literatura afirma que "los resultados históricos de
pruebas de esfuerzo electrocardiográficas falsas positivas se debieron no a la
baja especificidad de la prueba de esfuerzo como prueba diagnóstica, sino a las
limitaciones de la EAC obstructiva como estándar de referencia para la isquemia
miocárdica." Esto marca un cambio crucial: lo que antes era "falso"
ahora se reconoce como "verdadero" positivo, indicando una patología
subyacente clínicamente relevante.
V. Estrategias para Minimizar los Falsos Positivos y
Mejorar la Especificidad
A. Tecnologías
Avanzadas de Imagen
·
Corrección de Atenuación (CA): Fundamental para minimizar
FP por atenuación de tejidos blandos. La CA-TC, integrada en sistemas SPECT/CT,
utiliza datos precisos de TC para una corrección precisa. Ha demostrado
aumentar la especificidad del 68% al 80% y reducir los FP del 56% al 19%.
·
Algoritmos de reconstrucción iterativa: Superiores a la FBP
tradicional, incorporan modelos físicos más precisos (correcciones para
atenuación no uniforme, reducción de dispersión, variaciones de resolución).
Algoritmos como la Recuperación de Resolución (RR) y la Corrección de
Dispersión (CD) mejoran la relación señal-ruido, permitiendo dosis más bajas de
radiotrazador y diagnósticos más seguros.
·
Gammacámaras de nueva generación
(detectores CZT): Ofrecen mejoras transformadoras: sensibilidad de
recuento 5-10 veces mayor, resolución energética superior y diseño más
compacto. Permiten tiempos de adquisición significativamente reducidos (hasta 2
minutos) y reducción de la exposición a la radiación (ej. de 11.8 mSv a 4.2
mSv), todo ello mejorando la precisión diagnóstica y minimizando los FP.
B. Optimización de la Preparación del Paciente y
Protocolos de Adquisición
·
Imagen en decúbito prono: Técnica muy eficaz para
reducir artefactos diafragmáticos y mamarios (mejoras de especificidad del 65%
al 85% para diafragmática, y del 61% al 94% para mamaria).
·
Sincronización con el ECG: Crucial para evaluar el
movimiento de la pared y reducir artefactos de atenuación relacionados con el
movimiento.
·
Minimización del movimiento del paciente: Orientación exhaustiva
del paciente, garantizar la comodidad, minimizar la duración de la imagen y
posicionar los brazos. El software de
corrección de movimiento también ayuda.
·
Manejo de la actividad extracardíaca:Ayuno: Reduce la actividad
gastrointestinal.
·
Administración de alimentos/líquidos: Estimula la eliminación
hepatobiliar o distiende el estómago (ej. agua carbonatada, que ha demostrado
una mejora significativa).
·
Retraso de la adquisición de imágenes: Permite la eliminación
fisiológica del trazador de los órganos abdominales adyacentes (ej. 15 min para
estrés por ejercicio, 30-45 min para reposo).
·
Elección del protocolo de estrés: El ejercicio se prefiere
al estrés farmacológico ya que resulta en menor actividad subdiafragmática.
Combinar vasodilatadores con ejercicio de bajo nivel también es beneficioso.
C. Riguroso Control de Calidad e Interpretación de Imagen
·
Controles regulares de la gammacámara: Verificaciones semanales
del centro de rotación y alineación de los cabezales para prevenir artefactos
técnicos.
·
Enfoque sistemático en la revisión de
imágenes:
Los médicos y tecnólogos deben examinar las imágenes en bruto y reconstruidas
en busca de artefactos (ej. sinogramas, imágenes sumadas). Pistas clave incluyen
defectos de perfusión que no se ajustan a la distribución arterial típica.
·
Re-imagen y corrección de atenuación: Si se sospecha una
interferencia significativa, se recomienda repetir la imagen en una posición
diferente o usar técnicas de CA.
Una
"integración sinérgica y completa" de tecnologías avanzadas,
protocolos optimizados y control de calidad riguroso es indispensable para
maximizar la precisión diagnóstica.
VI. Impacto Clínico y Consideraciones de Manejo
Los
resultados falsos positivos de la IPM con SPECT tienen "importantes
ramificaciones clínicas y económicas", llevando a procedimientos
diagnósticos innecesarios (principalmente ACI, con una correlación directa
entre la reducción de FP y la disminución de ACI diagnósticas, ej. del 9% al
4%). Esto aumenta costos y genera angustia psicológica en el paciente.
La
integración del contexto clínico (síntomas, factores de riesgo,
probabilidad pre-prueba de EAC) es primordial. La imagenología multimodal
es cada vez más vital para resolver hallazgos equívocos.
·
El SPECT proporciona información funcional,
mientras que la Angio-TC Coronaria puede excluir EAC anatómica macroscópica.
·
La "integración sinérgica del SPECT
con otras técnicas de imagen, por ejemplo, mediante la fusión SPECT/Angio-TC
Coronaria," se busca activamente para mejorar el rendimiento diagnóstico.
·
Un estudio de IPM con SPECT positivo,
seguido de una Angio-TC Coronaria sin lesiones obstructivas, podría indicar
"enfermedad microvascular en lugar de una necesidad de cateterismo
invasivo." Esto subraya la importancia de un "enfoque diagnóstico
integral e integrado."
VII. Conclusión y Direcciones Futuras
Los
falsos positivos en la IPM con SPECT son un desafío clínico reconocido,
históricamente variando entre el 30% y el 50%, y conllevan implicaciones
sustanciales. Su origen es multifactorial, incluyendo atenuación de tejidos
blandos, movimiento del paciente, actividad extracardíaca y limitaciones
técnicas de sistemas antiguos.
Un
"cambio de paradigma significativo" es el reconocimiento de que
muchos "falsos positivos" no son errores de la prueba, sino
"indicadores genuinos de verdadera isquemia miocárdica" causada por
DMC o aterosclerosis oculta, que pueden no ser detectables por angiografía
convencional.
Los
avances tecnológicos (SPECT/CT con CA-TC, algoritmos de reconstrucción
iterativa, cámaras CZT) han "mejorado drásticamente la especificidad"
y reducido los FP. La optimización de la preparación del paciente y los
protocolos de adquisición (imagen en decúbito prono, sincronización ECG, manejo
del movimiento y actividad extracardíaca, retraso de la adquisición, elección
del protocolo de estrés) también son fundamentales.
El
futuro de la IPM con SPECT reside en un "enfoque integral e
integrado," aprovechando tecnologías avanzadas, protocolos meticulosos y
una "comprensión matizada de todo el espectro de patologías cardíacas
subyacentes."
La
trayectoria de comprensión de los falsos positivos refleja un cambio más amplio
en cardiología: de un enfoque exclusivo en la EAC epicárdica obstructiva a una
"apreciación más completa de la disfunción microvascular y la
aterosclerosis subclínica." Esto transforma la definición de
"precisión," ya que el SPECT no solo busca eliminar
"ruido," sino también reconocer condiciones subyacentes sutiles. Los
futuros avances tecnológicos "mejorarán la capacidad de la modalidad para
servir como una herramienta sensible para detectar un espectro más amplio de
condiciones isquémicas miocárdicas," redefiniendo el "verdadero
positivo" y optimizando las vías de atención al paciente.
