SCORE2-OP working group and ESC
Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms:
estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four
geographical risk regions. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2455-2467. doi:
10.1093/eurheartj/ehab312. PMID: 34120185; PMCID: PMC8248997.
La enfermedad cardiovascular aumenta
progresivamente con la edad. Sin embargo, en las personas mayores, estimar el
riesgo de infarto, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular es
bastante más complejo que aplicar una calculadora diseñada para adultos
jóvenes.
El problema central es que la edad avanzada
incrementa simultáneamente dos probabilidades: la de sufrir una enfermedad
cardiovascular y la de morir por otras causas antes de que ese evento
cardiovascular llegue a producirse. Además, la fragilidad, las enfermedades
concomitantes, la polifarmacia, la expectativa de vida y las preferencias
personales modifican profundamente el valor real de cualquier intervención
preventiva.
Para responder a esta complejidad se
desarrolló SCORE2-OP, sigla de SCORE2-Older Persons, un modelo
destinado a estimar el riesgo cardiovascular en personas de 70 años o más que
no presentan una enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida. Su
propósito no es solamente calcular una probabilidad, sino ayudar a identificar
quién podría beneficiarse realmente del tratamiento de la hipertensión, el
colesterol, el tabaquismo y otros factores de riesgo.
El problema
de las calculadoras tradicionales
Las calculadoras convencionales de riesgo
cardiovascular suelen utilizar variables como la edad, el sexo, el tabaquismo,
la presión arterial, la diabetes y el colesterol. En personas jóvenes y de
mediana edad, estos modelos pueden orientar razonablemente bien la prevención
primaria.
Pero su rendimiento se deteriora en los
adultos mayores por varios motivos.
En primer lugar, la edad adquiere tanto peso
matemático que casi todas las personas mayores terminan clasificadas como de
riesgo elevado, aun cuando sus factores modificables estén relativamente bien
controlados. La calculadora puede terminar diciendo, en términos prácticos, que
una persona tiene alto riesgo fundamentalmente porque ha vivido muchos años.
En segundo lugar, la relación entre los
factores de riesgo tradicionales y la enfermedad cardiovascular cambia con el
envejecimiento. El impacto proporcional del tabaquismo, la presión arterial o
el colesterol no es necesariamente idéntico a los 50, 75 u 85 años.
En tercer lugar, muchos modelos tradicionales
no consideran adecuadamente el llamado riesgo competitivo: la
posibilidad de que la persona muera por una causa no cardiovascular antes de
presentar el evento que se intenta predecir. Ignorar esta competencia puede
sobreestimar el riesgo cardiovascular y, por consiguiente, sobreestimar también
el beneficio esperado del tratamiento. El resultado podría ser una prevención
excesivamente agresiva, con más medicamentos, interacciones, efectos adversos,
costos y pérdida de calidad de vida.
SCORE2-OP fue diseñado precisamente para
corregir parte de estos problemas.
¿Qué estima
SCORE2-OP?
El modelo calcula el riesgo de presentar,
dentro de los próximos cinco o diez años, un primer evento cardiovascular fatal
o no fatal. El desenlace principal incluye:
- infarto
agudo de miocardio no fatal;
- accidente
cerebrovascular no fatal;
- muerte
de causa cardiovascular.
El modelo dispone además de una variante que
incorpora la hospitalización por insuficiencia cardíaca, un desenlace
especialmente relevante en la vejez porque puede provocar pérdida de autonomía,
deterioro funcional, internaciones repetidas y una importante disminución de la
calidad de vida.
Esta inclusión de eventos no fatales
representa un avance conceptual. Para una persona mayor, sobrevivir a un
accidente cerebrovascular incapacitante o desarrollar insuficiencia cardíaca
grave puede ser tan trascendente como el riesgo de muerte. Por ello, una
estimación centrada exclusivamente en mortalidad resultaría incompleta.
¿A quién se
aplica?
SCORE2-OP fue pensado para personas de 70
años o más, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida.
No está destinado principalmente a quienes ya
han sufrido:
- infarto
de miocardio;
- accidente
cerebrovascular;
- enfermedad
arterial periférica;
- otras
manifestaciones clínicas de aterosclerosis.
Estas personas ya se encuentran en prevención
secundaria y, por definición, presentan un riesgo cardiovascular elevado que
requiere otro enfoque terapéutico.
Aunque el modelo se derivó utilizando
participantes de 65 años o más para aumentar la potencia estadística, su
aplicación clínica está dirigida a la población mayor de 70 años.
Las
variables que utiliza
SCORE2-OP incorpora seis factores principales:
- edad;
- sexo;
- tabaquismo
actual;
- presencia
de diabetes;
- presión
arterial sistólica;
- colesterol
total y colesterol HDL, expresados en la práctica mediante el colesterol
no HDL en las tablas clínicas.
Son variables sencillas, accesibles y
habitualmente disponibles en cualquier consulta médica. El modelo no exige
estudios sofisticados ni biomarcadores costosos.
Sin embargo, su aparente sencillez no
significa que todos los factores tengan un efecto fijo. La ecuación incorpora interacciones
con la edad, es decir, modifica el peso de cada factor según los años de la
persona. Por ejemplo, la influencia relativa del tabaquismo, la diabetes o la
presión arterial puede cambiar a medida que avanza la edad.
Los coeficientes se calcularon por separado
para hombres y mujeres. En el modelo de derivación, la diabetes, el tabaquismo
y el aumento de la presión arterial se asociaron con mayor riesgo, mientras que
un colesterol HDL más elevado mostró una asociación protectora. Los autores
advierten que estos coeficientes sirven para predecir y no deben interpretarse
automáticamente como una explicación causal individual.
La
innovación central: considerar el riesgo competitivo
El aporte metodológico más importante de
SCORE2-OP es su ajuste por mortalidad no cardiovascular.
Imaginemos dos personas de 80 años con los
mismos valores de presión arterial y colesterol. Una es independiente, activa y
sin enfermedades graves. La otra presenta fragilidad avanzada, cáncer,
insuficiencia renal, deterioro cognitivo y una expectativa de vida limitada.
Un modelo que ignore estas diferencias podría
asignarles un riesgo cardiovascular semejante. Pero el beneficio real de
iniciar o intensificar un tratamiento preventivo probablemente no sea el mismo.
SCORE2-OP utiliza modelos estadísticos de Fine
y Gray, capaces de estimar la probabilidad de un evento cardiovascular
considerando que la muerte por otra causa puede impedir que ese evento llegue a
ocurrir.
No elimina toda la incertidumbre clínica, pero
evita tratar la mortalidad no cardiovascular como si no existiera.
Cuatro
regiones geográficas de riesgo
El riesgo cardiovascular no depende solamente
de las características individuales. También varía entre países y regiones por
diferencias epidemiológicas, sociales, sanitarias y culturales.
Por esa razón, SCORE2-OP fue recalibrado para
cuatro regiones:
- bajo
riesgo;
- riesgo
moderado;
- alto
riesgo;
- riesgo
muy alto.
La clasificación se basó en las tasas
nacionales de mortalidad cardiovascular estandarizadas por edad y sexo.
Posteriormente, el modelo se ajustó utilizando las tasas regionales de eventos
cardiovasculares y la distribución de los factores de riesgo.
Esta recalibración evita aplicar exactamente
la misma ecuación de base a poblaciones con realidades epidemiológicas muy
distintas.
La importancia de la geografía queda ilustrada
en un ejemplo del estudio: un hombre fumador de 75 años, con presión sistólica
de 150 mmHg y colesterol no HDL de 4,5 mmol/L, podía tener un riesgo
cardiovascular estimado a diez años del 16 % en una región de bajo riesgo y del
37 % en una región de riesgo muy alto. En una mujer de la misma edad y con
iguales factores, la estimación variaba aproximadamente entre el 14 % y el 44
%.
Por lo tanto, el riesgo no surge únicamente de
“lo que tiene” el paciente, sino también del entorno epidemiológico en el cual
vive.
Cómo se
desarrolló el modelo
El proceso tuvo cuatro etapas principales.
1.
Derivación
Los coeficientes iniciales se obtuvieron del
estudio poblacional noruego CONOR, que incluyó 28.503 personas. Durante el
seguimiento se registraron 10.089 eventos cardiovasculares fatales y no
fatales.
2.
Recalibración regional
La ecuación fue ajustada para las cuatro
regiones geográficas utilizando tasas contemporáneas de mortalidad
cardiovascular de la Organización Mundial de la Salud, estimaciones de
incidencia y distribuciones poblacionales de los factores de riesgo.
3.
Validación externa
El modelo se evaluó en seis poblaciones
adicionales: ARIC, CPRD, HYVET, MESA, PROSPER y SPRINT. En conjunto, la
validación externa incluyó 338.615 personas y 33.219 eventos cardiovasculares.
4.
Estimación del beneficio terapéutico
Finalmente, el modelo se combinó con los
efectos relativos observados en ensayos clínicos y metaanálisis para calcular
cuánto podría disminuir el riesgo absoluto al tratar la presión arterial o el
colesterol.
Este último paso es fundamental: una
calculadora útil no debería limitarse a decir cuánto riesgo tiene una persona,
sino ayudar a estimar cuánto de ese riesgo podría modificarse.
¿Qué tan
preciso es?
El rendimiento de una calculadora puede
evaluarse mediante dos conceptos diferentes: discriminación y calibración.
La discriminación expresa la capacidad de
distinguir entre personas que presentarán un evento y personas que no lo harán.
SCORE2-OP alcanzó valores del índice C aproximadamente entre 0,63 y 0,67 en la
validación externa. Esto representa una discriminación moderada, no
extraordinaria.
La calibración compara el riesgo predicho con
el riesgo realmente observado. En este aspecto, el modelo mostró un acuerdo
satisfactorio después de su adaptación regional.
Esta distinción es importante. Una calculadora
puede no identificar con precisión absoluta quién será el individuo que tendrá
un infarto, pero puede estimar correctamente que, entre cien personas con
determinado perfil, alrededor de veinte sufrirán un evento.
SCORE2-OP no predice el destino individual.
Estima probabilidades en personas que comparten características semejantes.
Del riesgo
al beneficio: el concepto decisivo
El riesgo basal no es suficiente para decidir
un tratamiento. También debemos preguntarnos:
¿Cuánto disminuirá ese riesgo si intervenimos?
El estudio estimó la reducción absoluta del
riesgo, definida como la diferencia entre el riesgo cardiovascular sin la
intervención y el riesgo estimado después del tratamiento.
Tratamiento
de la presión arterial
Para estimar el beneficio del descenso de la
presión se aplicó una reducción relativa del riesgo basada en metaanálisis: un hazard
ratio de 0,80 por cada descenso de 10 mmHg de presión sistólica. El
objetivo considerado fue una presión inferior a 140 mmHg.
En 5.579 adultos mayores hipertensos
procedentes de HYVET y SPRINT:
- el
riesgo cardiovascular mediano estimado a diez años fue del 30 %;
- al
incluir hospitalización por insuficiencia cardíaca, ascendió al 36 %;
- la
reducción absoluta mediana asociada al tratamiento antihipertensivo fue
del 13 %;
- al
incluir insuficiencia cardíaca, alcanzó el 16 %.
Estas cifras representan promedios de
poblaciones seleccionadas y no deben trasladarse mecánicamente a cada paciente.
Pero muestran que, en determinados adultos mayores hipertensos y de alto
riesgo, el beneficio absoluto puede ser clínicamente considerable.
Tratamiento
del colesterol
Para el descenso lipídico se utilizó un efecto
relativo equivalente a un hazard ratio de 0,78 por cada reducción de 1
mmol/L de colesterol LDL, con un objetivo inferior a 2,6 mmol/L.
En 3.051 participantes del estudio PROSPER:
- el
riesgo cardiovascular mediano a diez años fue del 18 %;
- al
incluir insuficiencia cardíaca, fue del 21 %;
- la
reducción absoluta mediana estimada mediante el tratamiento hipolipemiante
fue del 4 %;
- al
incorporar insuficiencia cardíaca, fue del 5 %.
La reducción absoluta del riesgo se calculó
restando al riesgo basal el riesgo estimado después de controlar el factor
correspondiente.
Riesgo
relativo y riesgo absoluto no significan lo mismo
Este punto merece una explicación especial.
Un tratamiento puede reducir el riesgo
relativo en una proporción semejante en diferentes pacientes, pero producir
beneficios absolutos muy distintos.
Supongamos que una intervención reduce el
riesgo relativo un 20 %:
- si el
riesgo inicial es del 10 %, disminuiría aproximadamente al 8 %: reducción
absoluta de 2 puntos;
- si el
riesgo inicial es del 40 %, disminuiría aproximadamente al 32 %: reducción
absoluta de 8 puntos.
En el segundo paciente, el mismo efecto
relativo genera un beneficio absoluto cuatro veces mayor.
Por eso SCORE2-OP intenta conectar tres
niveles:
riesgo basal → efecto relativo del tratamiento
→ beneficio absoluto individual.
A partir de la reducción absoluta también
puede calcularse conceptualmente el número necesario a tratar. Una reducción
absoluta del 10 % equivale, aproximadamente, a tratar a diez personas durante
el período considerado para evitar un evento. Una reducción del 2 % exigiría
tratar alrededor de cincuenta.
Sin embargo, estas cifras solo tienen sentido
si la persona vive el tiempo suficiente para recibir el beneficio y tolera
adecuadamente la intervención.
No todos
los adultos mayores se benefician por igual
Uno de los mensajes más valiosos del trabajo
es que el envejecimiento no convierte a los adultos mayores en una población
homogénea.
Dos personas de 80 años pueden compartir la
misma edad cronológica, pero diferir profundamente en:
- autonomía
funcional;
- fragilidad;
- reserva
fisiológica;
- función
renal;
- cognición;
- multimorbilidad;
- cantidad
de medicamentos;
- expectativa
de vida;
- riesgo
de caídas;
- valores
y preferencias.
El estudio demuestra que existe una amplia
distribución del riesgo cardiovascular y del beneficio terapéutico dentro de la
población mayor. Por lo tanto, no todas las personas de la misma edad deben
recibir idéntica intensidad preventiva.
El verdadero objetivo no es “tratar la edad”,
sino identificar el riesgo modificable y el beneficio probable.
La paradoja
de la edad
La edad es uno de los predictores más
poderosos de enfermedad cardiovascular. Esto genera una paradoja:
- cuanto
mayor es la persona, mayor suele ser su riesgo absoluto;
- pero
cuanto mayor es la persona, menor puede ser el tiempo disponible para
obtener el beneficio;
- al
mismo tiempo, aumentan la fragilidad, las enfermedades concurrentes y los
efectos adversos.
Una persona muy mayor puede mostrar un riesgo
cardiovascular elevado y, sin embargo, obtener poco beneficio de una
intervención si tiene una expectativa de vida limitada o si el tiempo necesario
para que el tratamiento resulte beneficioso supera su horizonte vital.
En sentido inverso, un adulto mayor robusto,
independiente y con buena expectativa de vida puede obtener un beneficio
preventivo importante, aun a una edad cronológica avanzada.
Por eso la edad eleva el riesgo, pero no
decide por sí sola el tratamiento.
SCORE2-OP
no reemplaza la valoración geriátrica
El modelo no incorpora directamente varias
variables fundamentales:
- fragilidad;
- función
renal;
- deterioro
cognitivo;
- estado
nutricional;
- peso y
composición corporal;
- multimorbilidad;
- número
de medicamentos;
- dependencia
funcional;
- hipotensión
ortostática;
- riesgo
de caídas;
- expectativa
de vida;
- preferencias
personales.
Los propios autores reconocen que estos
factores podrían mejorar la predicción, pero no estaban disponibles de forma
uniforme en las bases de datos utilizadas.
Por lo tanto, el resultado de SCORE2-OP debe
interpretarse dentro de una valoración más amplia. La ecuación aporta una
estimación epidemiológica; la decisión clínica requiere comprender a la persona
en su totalidad.
Principales
fortalezas
SCORE2-OP posee varias ventajas sobre los
modelos previos.
Fue desarrollado específicamente para adultos
mayores. No se trata simplemente de prolongar una ecuación de personas más
jóvenes hacia edades para las que no había sido diseñada.
Considera el riesgo competitivo. Esto
reduce la sobreestimación provocada por ignorar la mortalidad no
cardiovascular.
Incluye eventos fatales y no fatales. El
infarto, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca pueden tener
enorme impacto funcional aunque no causen la muerte.
Incorpora interacciones con la edad. Reconoce
que los factores de riesgo no mantienen exactamente el mismo peso a lo largo de
toda la vida.
Fue validado externamente. No quedó
limitado a la cohorte noruega en la que se desarrolló.
Se recalibra geográficamente. La misma
combinación de factores no produce necesariamente el mismo riesgo en todos los
países.
Permite estimar beneficios absolutos. Puede
utilizarse para analizar cuánto podría disminuir el riesgo mediante el control
de la presión arterial o del colesterol.
Principales
limitaciones
El modelo también debe interpretarse con
prudencia.
Discriminación
moderada
El índice C de aproximadamente 0,63 a 0,67
indica que la capacidad para ordenar correctamente el riesgo individual es
limitada. Es útil, pero está lejos de una predicción perfecta.
Derivación
en una región de bajo riesgo
Los coeficientes se obtuvieron de una cohorte
noruega. Para trasladarlos a otras regiones se asumió que la relación entre los
factores de riesgo y los eventos era suficientemente estable. La posterior
recalibración mejora la aplicabilidad, pero no elimina completamente esta
limitación.
Validación
geográfica incompleta
El modelo fue validado en diversas cohortes y
ensayos, pero no en todos los países ni en todas las regiones del mundo. Su uso
fuera de las poblaciones contempladas requiere cautela.
Participantes
seleccionados
Parte de la validación se realizó en ensayos
clínicos como HYVET, SPRINT y PROSPER. Los participantes de un ensayo suelen
estar más seleccionados que los pacientes de la práctica cotidiana.
Una sola
medición basal
La presión arterial y los lípidos se
registraron principalmente al inicio. Una medición aislada puede no representar
la exposición real de la persona durante los diez años siguientes.
Cambios
terapéuticos durante el seguimiento
Los pacientes pudieron iniciar, suspender o
modificar tratamientos después de la evaluación inicial, lo cual puede
disminuir la precisión de la predicción.
Ausencia de
variables geriátricas
La fragilidad, la multimorbilidad, la función
renal y la polifarmacia no forman parte central de la ecuación.
Incertidumbre
individual
El resultado suele presentarse como un
porcentaje puntual, aunque toda predicción contiene un margen de incertidumbre.
Un riesgo calculado del 25 % no significa que esa cifra sea una verdad exacta e
inamovible.
¿Cómo
debería utilizarse en la consulta?
Una interpretación clínica razonable puede
organizarse en cinco preguntas.
1. ¿Es
prevención primaria?
Antes de usar la calculadora debe confirmarse
que no existe enfermedad cardiovascular aterosclerótica previa.
2. ¿Cuál es
el riesgo estimado?
Se introducen edad, sexo, tabaquismo,
diabetes, presión sistólica y colesterol no HDL, utilizando la región
geográfica apropiada.
3. ¿Cuál
sería el beneficio absoluto?
No basta con afirmar que el riesgo es “alto”.
Debe estimarse cuánto podría disminuir mediante una intervención concreta.
4. ¿La
persona podrá recibir ese beneficio?
Aquí se consideran expectativa de vida,
fragilidad, tiempo hasta el beneficio, función renal, cognición, autonomía y
enfermedades concomitantes.
5. ¿El
tratamiento es coherente con sus prioridades?
Algunas personas priorizan prolongar la vida;
otras, evitar un accidente cerebrovascular incapacitante; otras prefieren
reducir la carga de medicamentos, el riesgo de mareos o las consultas médicas.
La decisión final debe ser compartida.
Lo que
significa realmente un riesgo del 30 %
Decir que una persona tiene un riesgo
cardiovascular del 30 % a diez años no significa que “tendrá un infarto”.
Significa que, entre cien personas semejantes
en edad, sexo, factores de riesgo y región epidemiológica, aproximadamente
treinta podrían presentar alguno de los eventos incluidos durante ese período y
aproximadamente setenta no lo presentarían.
La estimación no identifica a cuál de los dos
grupos pertenecerá el individuo.
El porcentaje representa una frecuencia
poblacional aplicada a una persona. Es una guía para decidir, no una profecía.
Una nueva
forma de pensar la prevención en la vejez
La medicina preventiva tradicional tendía a
formular una pregunta simple:
¿El paciente supera el umbral de riesgo para
recibir tratamiento?
En el adulto mayor la pregunta necesita ser
más completa:
¿Qué probabilidad tiene de presentar un
evento, cuánto podría reducirse esa probabilidad, en cuánto tiempo aparecería
el beneficio y qué costos físicos o personales tendría alcanzarlo?
SCORE2-OP contribuye a este cambio porque
obliga a separar cuatro conceptos que con frecuencia se confunden:
- riesgo
elevado;
- riesgo
modificable;
- beneficio
absoluto;
- conveniencia
individual del tratamiento.
Una persona puede tener un riesgo elevado
principalmente por su edad, pero un margen modificable pequeño. Otra puede
tener un riesgo semejante y obtener un beneficio sustancial al controlar una
hipertensión importante o abandonar el tabaquismo.
Conclusión
SCORE2-OP representa un avance importante en
la evaluación cardiovascular del adulto mayor. Fue desarrollado para estimar el
riesgo de infarto, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular a cinco y
diez años, considerando la mortalidad por otras causas, las diferencias entre
hombres y mujeres, la modificación del efecto de los factores de riesgo con la
edad y la variabilidad epidemiológica entre regiones.
Su principal valor no reside en producir un
porcentaje exacto, sino en mejorar la conversación clínica. Permite estimar el
riesgo, explorar el beneficio absoluto del tratamiento y apoyar una decisión
compartida.
Pero ninguna ecuación puede resumir
completamente a una persona mayor. La fragilidad, la autonomía, la expectativa
de vida, la multimorbilidad, la tolerancia a los medicamentos y las
preferencias personales siguen siendo decisivas.
En definitiva, SCORE2-OP no responde automáticamente si hay que tratar. Responde cuánto riesgo cardiovascular podría existir y cuánto podría modificarse. La decisión final pertenece al encuentro entre la evidencia científica, el juicio clínico y los valores de la persona
