ASMA BRONQUIAL Y NEUMONIA RECURRENTE

 

PODCAST

(Literatura digital)

Asma, Neumonía Recurrente y Posible Miocarditis: Un Caso Clínico

Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 71 años con historial de asma bronquial y rinitis alérgica, quien ha experimentado múltiples episodios de neumonía recurrente y una posible miocarditis. Se detalla cronológicamente la evolución clínica del paciente, incluyendo sus esquemas de vacunación, tratamientos farmacológicos y los resultados de diversos estudios diagnósticos como TAC, ECG y RMN cardíaca. La información culmina con puntos de discusión para un ateneo clínico, planteando preguntas sobre la relación entre las infecciones, la miocarditis, el impacto del asma y estrategias de prevención, todo ello respaldado por una bibliografía médica sobre vacunación, miocarditis y el papel de la vitamina D.

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Presentación del Caso: El presente informe detalla el caso de un paciente masculino de 71 años con antecedentes de rinitis alérgica y asma bronquial desde la infancia, en tratamiento crónico con fluticasona/salmeterol durante 10 años. Este paciente ha experimentado episodios recurrentes de neumonía y una posible miocarditis, lo que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico complejo.

Historia Clínica y Evolución de Eventos Clave:

1. Antecedentes y Vacunación:

·         Asma Bronquial y Rinitis Alérgica: Desde la infancia, tratado con fluticasona/salmeterol.

·         Vacunación:Marzo 2020: Vacuna antineumocócica conjugada (PCV13).

·         Enero-Febrero 2021: Dos dosis de Sputnik V (COVID-19).

·         Noviembre 2021: Tercera dosis de AstraZeneca (COVID-19).

2. Episodio de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) - Agosto 2021:

·         Localización: Base pulmonar izquierda.

·         Clínica: Tos con abundante expectoración mucopurulenta.

·         Tratamiento Ambulatorio: Ceftriaxona + Levofloxacina; Amoxicilina/Ácido Clavulánico.

·         Resolución: Clínica en 20 días, radiológica en 45 días.

3. Presentación y Hospitalización (Enero 2022) - Sospecha de Miocarditis:

·         Síntomas: Chuchos, escalofríos, fiebre (38,5 °C), y 24 horas después, dolor precordial con cortejo neurovegetativo.

·         Internación: Unidad Coronaria (7 días).

·         Hallazgos de Laboratorio:Plaquetas: 107.000 /uL (Leve trombocitopenia).

·         Leucocitos: 10.490/mm3 (con 75% neutrófilos).

·         Proteína C Reactiva: 14,88 mg/dl (Elevada).

·         Eritrosedimentación: 55 mm/hora (Elevada).

·         Troponina US STAT: 1.295 ng/l (Elevada).

·         Bacteriológico de esputo: Diplococos Gram Positivos; cultivo de flora saprófita.

·         Hemocultivos y PCR SARS-CoV-2 negativos.

·         Estudios Complementarios:ECG: Lesión subepicárdica en cara lateral alta (supradesnivel del ST).

·         Ecodoppler Cardíaco: Remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo, FEVI y función diastólica normales.

·         TAC de Tórax: Opacidad parenquimatosa periférica en lóbulo inferior izquierdo, "compatible con proceso infeccioso".

·         Coronariografía: Irregularidades mínimas.

·         RMN Cardíaca con Contraste: Realce Tardío "compatible con proceso inflamatorio" (subepicárdico e intramiocárdico).

·         Espirometría: Función ventilatoria normal (FVC: 97%; VEF1: 94%; FEM: 70%).

·         Diagnóstico Presuntivo: Miocarditis aguda, probablemente postinfecciosa (posiblemente relacionada con el episodio previo de NAC).

·         Tratamiento en Internación: Piperacilina/Tazobactam IV, Valsartán, Ácido Acetilsalicílico, Atorvastatina, Bisoprolol.

·         Tratamiento Preventivo al Alta:Suspensión de fluticasona/salmeterol.

·         Vitamina D y Polivitamínico y minerales.

·         Cuarta dosis de vacuna Pfizer (COVID-19).

·         Vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23).

·         Actividad física leve, licencia laboral.

4. Evolución - Diciembre 2024 (Aproximadamente 2 años después):

·         Síntomas: Fiebre (38°C) durante 48 hs, tos con expectoración mucopurulenta, sibilancias nocturnas.

·         Tratamiento: Budesonida/formoterol en aerosol (una semana).

·         TAC de Pulmón: Imagen compatible con bronconeumonía en base pulmonar izquierda, con "dilataciones bronquiales cilíndricas periféricas".

·         Tratamiento: Ceftriaxona, Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Levofloxacina. Evolución favorable.

5. Evolución - Julio 2025:

·         Inicio: Cuadro de rinitis alérgica aguda súbita y marcada.

·         Tratamiento Inicial: Betametasona, Loratadina, Amoxicilina/Ácido Clavulánico.

·         Evolución: Rinitis resuelta, pero desarrollo de síndrome gripal (estado subfebril, dolor precordial, dolor de espalda, malestar general).

·         Tratamiento Ajustado: Suspensión de Betametasona y Loratadina; instauración de Levofloxacina, Optamox Duo®, Alervitán® (Montelukast + Levocetirizina), Acemuk® (N-Acetilcisteína).

·         Clínica: Expectoración mucopurulenta abundante y persistencia de estado subfebril (37,3 °C) al cuarto día.

·         Mejoría: Progresiva al séptimo día.

·         Parámetros Vitales: Saturación de oxígeno 94-99%, PA 138/85 mmHg, sin broncoespasmo ni disnea.

·         Síntomas Persistentes: Sensación general de "estado gripal", dolor torácico y dorsal continuo (acentuado al toser).

·         TAC: En base pulmonar izquierda, persiste la imagen evidenciada en diciembre 2024 con ligera reducción de su tamaño (Imagen compatible con bronconeumonía en base pulmonar izquierda, con "dilataciones bronquiales cilíndricas periféricas").

·         Mejoría Notoria: 7 de julio de 2025, con remisión de sintomatología gripal.

·         Tratamiento Continuado: Completar 14 días, más Vitamina C y Vitamina D3.

Temas Clave y Puntos para Discusión en el Ateneo:

1. Relación entre NAC y Miocarditis:

·         Hipótesis Central: La miocarditis aguda, diagnosticada en enero de 2022, es probablemente post-infecciosa y podría estar "posiblemente relacionada con el episodio previo de neumonía" (agosto 2021).

·         Evidencia de Soporte:La bibliografía citada incluye el caso "Miocarditis aguda asociada a neumonía por Streptococcus pneumoniae" (Buelna CC et al., 2019), lo que respalda la posibilidad de esta asociación.

·         Los marcadores inflamatorios elevados (PCR, Eritrosedimentación) y la Troponina US STAT muy elevada (1.295 ng/l) son consistentes con un proceso inflamatorio miocárdico agudo.

·         La RMN Cardíaca con Contraste mostró un "Realce Tardío: Recaptación parcheada difusa subepicárdica e intramiocárdica", que es "compatible con proceso inflamatorio".

·         Preguntas a Debatir: ¿Es concluyente la evidencia para confirmar que la NAC fue la causa de la miocarditis? ¿Podría haber otras etiologías virales o autoinmunes no exploradas, a pesar de los serologías negativas?

2. Manejo Diagnóstico y Terapéutico de la Miocarditis:

·         Estudios Realizados: Se realizaron múltiples estudios (ECG, Ecodoppler, TAC, Coronariografía, RMN Cardíaca), lo que sugiere un abordaje exhaustivo para caracterizar el compromiso cardíaco.

·         Tratamiento Instaurado: El tratamiento incluyó antibióticos (Piperacilina/Tazobactam) para abordar un posible componente infeccioso persistente y fármacos para la función cardíaca (Valsartán, Bisoprolol), prevención secundaria (AAS, Atorvastatina).

·         Puntos de Discusión: ¿La ausencia de cultivo positivo para un patógeno específico en esputo o hemocultivos complica la etiología? ¿Se consideró la biopsia endomiocárdica como estándar de oro para el diagnóstico definitivo de miocarditis, y por qué no se realizó (si fue el caso)? ¿Es el tratamiento empírico de la miocarditis post-infecciosa adecuado en este caso?

3. Impacto del Antecedente de Asma en la Evolución del Paciente:

·         Predisposición a Infecciones Recurrentes: El asma bronquial, especialmente en un paciente de 71 años, podría predisponer a infecciones respiratorias recurrentes.

·         Las "dilataciones bronquiales cilíndricas periféricas" observadas en la TAC de diciembre de 2024 sugieren un posible daño estructural pulmonar crónico, que podría ser secuela de las neumonías recurrentes o estar exacerbado por el asma, aumentando el riesgo de futuras infecciones.

·         Manejo del Asma y Corticoides Inhalados: El uso crónico de fluticasona/salmeterol (corticoides inhalados) durante 10 años es un factor a considerar.

·         Pregunta clave: "¿Riesgo de neumonía por Fluticasona o Budesonida?" Los corticoides inhalados, aunque beneficiosos para el control del asma, pueden teóricamente aumentar el riesgo de neumonía, especialmente en dosis altas o uso prolongado. La suspensión de fluticasona/salmeterol al alta tras la miocarditis es una decisión importante que requiere análisis.

·         Discusión: ¿Cómo influye el asma en la respuesta inmunológica del paciente a las infecciones? ¿Es necesario un seguimiento estrecho por neumonología, dadas las neumonías recurrentes y los hallazgos en la TAC?

4. Significado de las Dilataciones Bronquiales:

·         Posibles Etiologías: Podrían ser "secuelas de la neumonía previa" o "tratarse de Bronquiectasias". Las bronquiectasias son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios, que a menudo resultan de infecciones recurrentes o inflamación crónica (como la asociada al asma) y aumentan el riesgo de futuras infecciones.

·         Implicaciones Clínicas: Si son bronquiectasias, representan un factor de riesgo para futuras infecciones y podrían requerir un manejo específico (fisioterapia respiratoria, drenaje postural, antibióticos de mantenimiento en algunos casos).

5. Estrategias de Prevención de Nuevas Infecciones Respiratorias:

·         Vacunación: El paciente ha recibido múltiples vacunas (antineumocócica conjugada y polisacárida, COVID-19). La bibliografía respalda la "Efectividad de las vacunas neumocócicas en la prevención de neumonía en adultos" (Tin Tin Htar M et al., 2017) y la "efectividad y seguridad de la vacunación dual contra la influenza y el neumococo" (Mingjuan Yin et al., 2018).

·         Suplementación con Vitaminas: Se prescribió Vitamina D y Polivitamínico/minerales al alta, y Vitamina C y D3 durante el episodio de julio 2025.

·         La editorial "La suplementación con vitamina D: un tratamiento con posibles beneficios en el asma" (Andújar-Espinosa, Salinero-Gonzales, 2021) apoya el uso de Vitamina D en pacientes asmáticos.

·         Aunque el estudio VINDICATE (Witte K et al., 2016) se refiere a "Efectos de la Vitamina D en la Función Cardíaca en Pacientes con IC Crónica", su inclusión en la bibliografía sugiere una consideración sobre el rol de la Vitamina D en la salud cardíaca, lo cual podría ser relevante para este paciente con antecedentes de miocarditis.

·         Discusión: ¿Hay otras medidas preventivas que se podrían implementar (ej. ejercicio físico regular, educación sobre higiene respiratoria, control ambiental para alérgenos)? ¿Es necesario considerar profilaxis antibiótica a largo plazo en casos de bronquiectasias recurrentes?

Conclusión Preliminar:

Este caso ilustra la compleja interacción entre enfermedades crónicas como el asma, infecciones recurrentes y complicaciones sistémicas graves como la miocarditis. La posible conexión etiológica entre la NAC y la miocarditis es un punto crítico de discusión. La presencia de dilataciones bronquiales sugiere un daño pulmonar estructural que puede contribuir a la recurrencia infecciosa. El manejo debe ser multidisciplinario, con un seguimiento riguroso tanto cardiológico como neumológico, y una estrategia preventiva robusta que incluya vacunación, optimización del manejo del asma (considerando el uso de corticoides inhalados y su riesgo de neumonía) y soporte nutricional.

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