EVALUACION MEDICINA II

EVALUACION MEDICINA II MODULO CARDIOVASCULAR OCTUBRE 2009

"Ahí (el aula) es donde, al menos en las culturas avanzadas, los maestros y los alumnos se juntan para producir ese intercambio crucial pero misterioso que con tanta ligereza llamamos educación"
Jerome Bruner

La evaluación debe comprobar que los futuros profesionales sean capaces de hacer lo que se espera de ellos. Que sean capaces de seleccionar, aplicar, ajustar los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el juicio crítico para la solución de problemas en diferentes contextos dentro del campo de su actividad profesional.
En última instancia el propósito de la evaluación es verificar la idoneidad profesional y garantizarle a la sociedad una atención de calidad
Una vez corregidos los exámenes:
. se analizan cuidadosamente los resultados en términos de rendimiento de los estudiantes
. se extraen conclusiones sobre la calidad del instrumento aplicado
. se infieren datos acerca de la pertinencia de las actividades de enseñanza
. se toman decisiones acerca del alumno y de la enseñanza.
La mayoría de los teóricos del tema afirman que la evaluación es un proceso que implica buscar información, valorarla, tomar decisiones en función del análisis de los resultados obtenidos e informar o
realizar la devolución de los resultados a aquellos involucrados en la evaluación.
El análisis del examen permite controlar la calidad de la pregunta, respondiendo a las siguientes incógnitas:
- ¿Resultaron preguntas difíciles?
- ¿Realmente los estudiantes que más sabían contestaron bien las preguntas más difíciles?
- ¿Efectivamente este examen permite identificar a los que no saben?
- ¿Los puntajes obtenidos se deben al azar?
Índice de dificultad (ID)
Se puede establecer si una pregunta es fácil o difícil en función de cómo la respondieron los alumnos.
Así establecemos que un ítem es fácil o difícil con el índice de dificultad que expresa la proporción de sujetos que respondió correctamente un ítem. A mayor cantidad de sujetos que responden correctamente un ítem, menor dificultad del mismo.
La fórmula matemática que se utiliza para obtener el índice de dificultad es:
p: (índice de dificultad) = c/n x 100
c: cantidad de respuestas correctas
n: número total de sujetos que rindieron la prueba.

ÍTEM % DE RESPUESTAS CORRECTAS

Muy fácil 100% a 85%
Relativamente fácil 84% a 69%
Dificultad media 68% a 32%
Relativamente difícil 31% a 16%
Muy difícil 15% a 0%
PREGUNTAS:
CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino de 71 años de edad, peso 92 kg. y estatura 1,75 m. Chofer de colectivo jubilado. Refiere antecedentes de insuficiencia venosa de miembros inferiores de larga data, dislipemia (tratado con Estatinas) e hiperuricemia (tratado con Allopurinol). Dejo de fumar hace 5 años luego de 50 años de tabaquismo. Hace dos años atrás presenta durante el sueño un accidente isquémico cerebral con hemiplejía derecho con buena recuperación. Consulta por edemas en ambos miembros inferiores de un año de evolución que no desaparecen con diuréticos, disnea nocturna, ronquidos e interrupción del sueño, somnolencia diurna y disnea a mínimo esfuerzo. El ECG presenta un eje eléctrico en 20º. El eco-doppler evidencia disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 80 %, dilatación de aurícula izquierda, esclerosis valvular aórtica y calcificación del anillo mitral. En la Rx de tórax los campos medios pulmonares derecho e izquierdo, se hallan hiperclaros.

Pregunta Nº 1:

a) El edema probablemente es por Insuficiencia Cardiaca e Insuficiencia Venosa.

b) El edema probablemente es por Insuficiencia Venosa y Obesidad

c) El edema probablemente es por Insuficiencia venosa, EPOC, Hipertensión Pulmonar e Insuficiencia cardiaca.

d) El edema probablemente es por Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Venosa y Gota

La opción correcta es la “b” (Contestaron bien 37/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 22,2%).

El paciente presenta insuficiencia cardíaca izquierda por insuficiencia cardíaca diastólica no justificando el edema en miembros inferiores. Los edemas en miembros inferiores que se puede evidenciar en la insuficiencia cardíaca son por insuficiencia cardíaca derecha, cuadro que no presenta este paciente.



Pregunta Nº 2:

a) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca sistólica

b) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca global

c) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca diastólica

d) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca derecha



La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 102/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 61,4%).

El eco-doppler evidencia buena función sistólica (fracción de eyección de 80%), con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.



Pregunta Nº 3:

a) El paciente probablemente presenta Apnea del sueño con insuficiencia cardiaca izquierda.

b) El paciente probablemente presenta EPOC con Corazón Pulmonar Crónico

c) El paciente probablemente presenta Hipertensión Pulmonar con Insuficiencia cardiaca

d) El paciente probablemente presenta Apnea del Sueño, EPOC más Insuficiencia Cardiaca Derecha.



La opción correcta es la “a” (Contestaron bien 39/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 23,4%).

El paciente es un obeso (peso 92 Kg. y estatura 1.75 m), roncador con interrupción del sueño y somnolencia diurna compatibles con el cuadro clínico de apnea del sueño.

La edad (71 años), el antecedente de tabaquismo durante 50 años, la obesidad y la apnea del sueño son causas probables de insuficiencia cardíaca diastólica responsable de la insuficiencia cardíaca izquierda, que presenta este paciente.



Pregunta Nº 4:

a) Presenta Etapa evolutiva B de la Insuficiencia Cardiaca y Clase funcional II de la NYHA

b) Presenta Etapa evolutiva B de la IC y Clase funcional III de la NYHA

c) Presenta Etapa evolutiva C de la IC y Clase funcional III de la NYHA

d) Presenta Etapa evolutiva D de la IC y Clase funcional IV de la NYHA



La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 108/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 65%)

Paciente con síntomas actuales de IC y cardiopatía estructural subyacente (estadio C). Disnea a mínimos esfuerzos (clase funcional III de la NYHA).



Pregunta Nº 5:

a) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna.

b) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, cardiomegalia.

c) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: cardiomegalia, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna.

d) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna y cardiomegalia



La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 9/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 5,4%) La dificultad con esta pregunta se atribuye a una redacción no adecuada por lo que se anula para el puntaje final).

La cardiomegalia se evidencia por ecografía que informa dilatación auricular izquierda y el paciente refiere disnea nocturna y disnea a mínimos esfuerzos. Los edemas en este paciente no son de origen cardíaco porque no tiene insuficiencia cardíaca derecha.



Pregunta Nº 6:

a) El paciente se debe internar en Sala Común.

b) Al paciente se lo debe deja en observación 12 hs.

c) El paciente se debe interna en Unidad Coronaria.

d) Al paciente se le debe indica tratamiento domiciliario, ambulatorio.



La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 56/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 33,7%)

El problema de salud del paciente es crónico y el tratamiento puede ser realizado ambulatoriamente. Habitualmente se internan pacientes con cuadros agudos o crónicos reagudizados con riesgo de muerte o que presenten algún impedimento para un correcto tratamiento domiciliario.



Pregunta Nº 7:

a) En estos tipos de pacientes el Enalapril y el Carvedilol bajan la mortalidad.

b) En estos tipos de pacientes el Enalapril, Carvedilol y la Digital bajan la mortalidad.

c) En estos tipos de pacientes el Enalapril, Carvedilol y los Diuréticos bajan la mortalidad.

d) En este tipo de pacientes no existen Ensayos Clínicos que evidencien bajar la mortalidad



La opción correcta es la “d”. Contestaron bien 3/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 1,8 %. Este resultado se interpreta como una debilidad en la enseñanza por lo que se anula para el puntaje final.

Los ensayos clínicos realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca fueron hechos en poblaciones de enfermos con insuficiencia cardiaca sistólica. No hay ensayos clínicos sobre tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica.



Pregunta Nº 8:

a) El paso a seguir en este paciente es derivarlo a Cardiología para Holter de 24 hs

b) El paso a seguir en este paciente es derivarlo a Cardiología para Cinecoronariografía

c) El paso a seguir en este paciente es derivarlo para realizar una Polisomnografía

d) El paso a seguir en este paciente es solicitar un Doppler venoso de miembros inferiores.



La opción correcta es la “c”. Contestaron bien 28/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,8 %.

El paso a seguir es realizar una Polisomnografía que determinará el tratamiento a seguir. El paciente presenta antecedente de accidente cerebro vascular isquémico durante el sueño dos años atrás, la causa más importante de su insuficiencia cardíaca es la apnea del sueño.



Pregunta Nº 9:

a) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 50 y 75 % respectivamente

b) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 70 y 80 % respectivamente

c) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 70 y 90 % respectivamente

d) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 80 y 100 % respectivamente



La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 65/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 39,1 %)



Pregunta Nº 10:

a) Para el diagnóstico de cardiomegalia la Rx de tórax tiene pocos falsos negativos y muchos falsos positivos

b) Para el diagnóstico de cardiomegalia el ECG tiene muchos falsos negativos y muy pocos falsos positivos

c) Para el diagnóstico de cardiomegalia el Ecocardiograma tiene muchos falsos negativos y pocos falsos positivos

d) Para el diagnóstico de cardiomegalia la palpación del choque de punta desplazado a la izquierda tiene pocos falsos negativos y muchos falsos positivos



La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 24/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 14,4 %)



Pregunta Nº 11:

a) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores baja la mortalidad de la misma.

b) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores aumenta la mortalidad de la misma.

c) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores no reúne evidencias suficientes sobre mortalidad.

d) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores no modifica la mortalidad de la misma



La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 160/166 alumnos, pregunta muy fácil ID 96,3 %)



Pregunta Nº 12

a) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que existe diferencias raciales en las respuestas al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.

b) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que no existe diferencias raciales en las respuestas al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.

c) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que los pacientes de raza Negra responden mal al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.

d) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que no existe evidencia suficiente que marque una diferencias racial en la respuesta al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos



La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 128/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 77,1 %)



CASO CLINICO (Publicado el 5 de noviembre de 2006 en Medsalud: Editoriales- Prof. Dr. Miguel H. Ramos)

Paciente femenino de 29 años de edad con antecedente de dolores articulares en la infancia y anginas a repetición. Presenta disnea a grandes esfuerzos. La auscultación evidencia un primer ruido intenso y soplo diastolico (rolido) de tonalidad grave con intensidad 3/6. El ECG evidencia agrandamiento auricular izquierdo y eje eléctrico del QRS en 120°. La Rx. de tórax presenta en el borde izquierdo de la silueta cardíaca, un arco medio convexo.



Pregunta Nº 13

a) La enfermedad que presenta es grave

b) La enfermedad que presenta es leve

c) La enfermedad que presenta es moderada

d) Le faltan datos o estudios para estimar la severidad



La opción correcta es la “a”. Contestaron bien 29/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 17,4 %. Los alumnos no interpretaron la consigna publicada en el transparente de Medsalud.

(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos).



Pregunta Nº 14

a) La internaría en Unidad coronaria

b) La dejaría internada en habitación

c) La dejaría en observación 12 hs

d) Le indicaría tratamiento ambulatorio



La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 92/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 55,4 %)

(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)



Pregunta Nº 15

a) Esta paciente tiene alto riesgo para infarto de miocardio.

b) Alto riesgo para fiebre y esplenomegalia.

d) Alto riesgo para Bloqueo A-V completo.

e) Alto riesgo para dilatación ventricular izquierda.



La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 58/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 34,9 %)

(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)



Pregunta Nº 16

a) Le sugeriría en primer lugar tratamiento con beta bloqueantes más reemplazo valvular.

b) Le sugeriría en primer lugar enalapril más valvuloplastía con balón.

c) Le sugeriría en primer lugar beta bloqueante más valvuloplastía con balón.

d) Le indicaría solamente tratamiento médico con enalapril, diurético y digital hasta que progrese su enfermedad.



La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 84/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 50,6%)

La estenosis mitral es mejor tolerada si el paciente se maneja con baja frecuencia cardíaca, este es el motivo por el cual se indica B Bloqueantes. Con respecto a la pregunta publicada sobre este caso en el año 2006 para este examen se incluyó la variable tiempo. (Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)



CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino de años 74 de edad, ex tabaquista, con diagnostico de hipertensión arterial y miocardiopatia hipertrófica. Desde hace 1 año es tratado con Enalapril y Carvedilol. Concurre a la consulta por presentar disnea intensa, que comienza a las 4 de la madrugada mientras dormía. Se ausculta soplo sistólico eyectivo en foco aórtico intensidad 4/6, con irradiación al cuello. El pulso es tardus y parvus y la palpación del choque de punta es tipo de presión, sostenido y desplazado hacia afuera y abajo, en línea hemiaxilar. Se le realiza Electrocardiograma observándose latidos prematuros frecuentes. Radiografía de tórax, constatándose edema intersticial, redistribución de flujo, congestión hiliar y una leve cardiomegalia. Ecocardiograma y Doppler Cardiaco que evidencia hipertrofia del Ventrículo Izquierdo, dilatación ventricular Izquierda, calcificación valvular Aórtica y deterioro de la función Sistólica del VI (FE 39 %).

Pregunta Nº 17

a) Se asume el cuadro clínico como Edema Agudo de Pulmón con alto riesgo de morirse.

b) Se asume el cuadro clínico como disnea paroxística nocturna con bajo riesgo de morirse

c) Se asume el cuadro clínico como EPOC descompensado por B Bloqueante con riesgo moderado de morirse

d) Se asume el cuadro clínico como EPOC e Insuficiencia Cardíaca con riesgo moderado de morirse.

La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 133/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 80,1 %)

Pregunta Nº 18

a) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es baja.

b) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es alta.

c) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es del 50 %

d) En este paciente el no presentar gradiente transvalvular aórtico en el doppler evidencia calcificación valvular (por eco) sin estenosis (por doppler).

La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 68/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 40,9 %)

El paciente tiene alta probabilidad de tener estenosis aórtica, la carga de prevalencia está dada por la suma de: soplo sistólico eyectivo en foco aórtico intensidad 4/6 con irradiación al cuello, pulso parvus y tardus, choque de punta tipo de presión y sostenido más la calcificación valvular aórtica por ecocardiograma. Estos datos elevan la probabilidad a más del 95 % para estenosis aórtica. El doppler se utiliza habitualmente como patrón oro para el diagnóstico de las valvulopatías, pero no tiene sensibilidad ni especificidad del 100 %, por lo tanto puede tener falsos positivo y falsos negativos. Este caso es un ejemplo de falso negativo, del estudio con doppler para estenosis aórtica porque no evidencia aumento de la velocidad de la sangre al pasar del ventrículo izquierdo a la aorta. La explicación que justifica este fenómeno, es la baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Dicho de otra manera, la insuficiencia cardíaca disminuye el gradiente transvalvular aórtico.

Pregunta Nº 19

a) Le indicaría internación en observación por 12 hs.

b) Le indicaría internación en Habitación común

c) Le indicaría internación en Unidad Coronaria.

d) Le indicaría tratamiento ambulatorio domiciliario

La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 131/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 78,9 %)

Paciente con edema agudo de pulmón se interna en unidad coronaria.

Pregunta Nº 20

a) Le sugeriría tratamiento quirúrgico

b) Le sugeriría valvuloplastía con balón.

c) Le sugeriría primero valvuloplastía con balón y luego tratamiento quirúrgico.

d) Le sugeriría tratamiento médico seis meses y nuevos controles para decidir conducta



La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 28/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,8 %)

Paciente con estenosis aórtica sintomática se recomienda reemplazo valvular aórtico quirúrgico.



CASO CLÍNICO (Publicado el 14 de octubre de 2008 en Medsalud. Editoriales: Dr. Ramos)

Paciente de 65 años de edad masculino, consulta por dolores articulares y dolor precordial que se intensifica con la inspiración profunda. Refiere antecedentes de artritis reumatoidea y dislipidemia (colesterol de 270 mg%). El examen físico evidencia presión arterial de 130/80 mmHg. y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con irradiación al cuello, intensidad 2/6. La Rx. de Tórax presenta un índice cardiotoráxico menor de 50 y el ECG evidencia ritmo sinusal con el eje del QRS en + 50 G sin trastornos de la repolarización. El ecocardiograma evidencia esclerosis valvular aórtica, buena motilidad parietal regional, fracción de eyeción de 75% y el doppler registra una velocidad pico sistólica aórtica de 1 m/seg. con una velocida pico diastólica mitral de 0.9 m/seg.



Pregunta Nº 21: Diagnóstico probable:

a) Estenosis aórtica

b) Estenosis mitral

c) Cardiopatía isquémica.

d) Esclerosis valvular



La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 97/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 58,4 %)

(Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)





Pregunta Nº 22: Qué otro estudio complementario pediría para las próximas 24 hs:

a) Camara gamma: perfusión con Talio

b) Cinecoronariografía

c) Ergometria

d) No pediría ningún estudio, lo medicaría y lo controlaría a las 24 hs.



La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 60/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 36,1 %)

En esta pregunta se incluyó la variable tiempo que no estaba en la pregunta del año 2008.

No se puede realizar ergometria durante las primeras 24 hs. porque el paciente esta con dolores articulares por su artritis reumatoidea. Y además no se indica ergometria durante un cuadro de dolor precordial.



Pregunta Nº 23: Lo medicaría con

a) Atenolol

b) Nitritos

c) Diclofenac

d) Carvedilol



La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 84/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 50,6 %)

El Diclofenac es tratamiento sintomático, se asume el dolor precordial como de origen reumático. (Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)



Pregunta Nº 24: Indicaría:

a) Internación en habitación común.

b) Internación en sala de observación durante 12 hs.

c) Lo dejaría en sala de guardia hasta que calme el dolor.

d) Tratamiento ambulatorio domiciliario.



La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 44/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 26,5 %. Los alumnos no interpretaron la consigna publicada en el transparente de Medsalud)

(Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)



Pregunta Nº 25:

a) El Atenolol vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un RR < 1 con una p < 0.05 %

b) La aspirina vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un OR > 1 con una p < 0.05 %

c) Los Nitritos vs control en el infarto agudo de miocardio sin complicaciones para mortalidad tienen un RR < 1 y una p < 0.05 %

d) La estreptoquinasa vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un OR >1 con una p > 0.05 %

La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 27/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,2 %).

Según los ensayos clínicos publicado en la literatura médica, el Atenolol baja la mortalidad en el infarto de miocardio. El RR vs placebo es menor de 1 (significación clínica) y la p es menor de 0.05 % (significación estadística).

MEDICINA II

Para el examen parcial de Medicina II leer los resúmenes de los metaanalisis publicados en el Pubmed en los últimos 90 días sobre Hipertensión arteria e Insuficiencia cardíaca.