Prof. Miguel H. Ramos
La raíz de la palabra sistema deriva del griego synistánai (reunir, juntar, colocar juntos). Un sistema es un conjunto de elementos dinámicamente relacionados, con un objetivo común, que operan sobre datos, energía y/o materia para proveer información.
Complexus significa lo qué está tejido junto. Hay complejidad cuando son inseparables los elementos diferentes que constituyen un todo. La complejidad es la unión entre la unidad y la multiplicidad (Edgar Morin).
Robert B Laughlin nos dice que en un mundo con números enormes de partículas, lo inusual no es lo complejo sino la ausencia de complejidad.
Se podría reemplazar la palabra complejo por azaroso. Cuando arrojamos un dado y sale el número tres, el evento es azaroso, es decir, no se sabe de antemano qué cara saldrá. Es un hecho impredecible cuyo grado de impredecibilidad se calcula a partir del número de resultados posibles, en esta caso, seis. En sí, el número tres no tiene nada de azaroso una vez que ya ha salido. No tiene sentido que una cara del dado en particular sea “azarosa”. De manera análoga, no tiene sentido que una forma determinada de la superficie de un cristal sea “compleja”.
Cuando afirmamos que una forma es compleja, lo que en verdad queremos decir es que el proceso físico por el cual se formó es inestable y que una pequeña alteración habría provocado la formación de un perfil diferente. Del mismo modo, una forma es simple si siempre es la consecuencia de un proceso físico invariable que no se modifica aunque haya alteraciones drásticas.
Comprendemos hoy que, en la naturaleza lo simple es la excepción no la regla. Es imposible probar que las formas complejas van a emerger, pero se puede probar que la emergencia es razonable y no va en contra del sentido común.
La herramienta utilizada para probarlo es la teoría de la complejidad, una rama de la matemática creada en al década de 1970 que se ocupa del caos, los fractales y los autómatas celulares. El valor de esta teoría se limita a mostrar que la emergencia de las formas complejas es razonable, pero no puede proporcionar modelos predictivos de ningún fenómeno de la naturaleza.
Tipos de sistemas:
Sistemas Simples.
Sistemas de dos o tres variables relacionadas. Un ejemplo de sistema simple, compuesto de dos o tres variables con relación lineal, sería el de una mesa de billar, con bolas entrechocándose de acuerdo con reglas simples.
Sistemas Complejos Desorganizados.
Problemas de complejidad desorganizada, caracterizados por millones o miles de millones de variables cuya única posible aproximación es a través de mecánica estadística y teoría de probabilidades. Estas herramientas no solo ayudaron a explicar el comportamiento de las moléculas en un gas o los patrones de herencia genética, también ayudaron a las compañías de seguro de vida a ganar dinero a pesar del limitado conocimiento que pudieran tener acerca de la salud futura de cualquier ser humano. Continuando la analogía con la mesa de billar, un sistema de complejidad desorganizada correspondería a la misma mesa de un tamaño que pudiera albergar un millón de bolas en colisión millones de veces por segundo. Hacer predicciones acerca del comportamiento de cada bola individual en el conjunto sería difícil, pero podrían hacerse algunas predicciones certeras acerca de la conducta general de la mesa. Si asumimos que desde el comienzo hay energía suficiente en el sistema, las bolas se distribuirán y cubrirán toda la mesa como moléculas de un gas en un continente. Es complejo porque hay muchos agentes en interacción, pero es desorganizado porque no crean un comportamiento de nivel superior más allá de amplias tendencias estadísticas.
Sistemas Complejos Organizados Adaptativos
Sistemas donde mucho más importante que el mero número de variables es el hecho de que estas variables están interrelacionadas (relación circular) y muestran un rango esencial de organización y crean un comportamiento de nivel superior más allá de amplias tendencias estadísticas, emergiendo una macroconducta particular, disponiéndose en una forma específica o formando un patrón identificable en el tiempo. Es como nuestra mesa de billar cubierta de bolas semiinteligentes impulsadas a motor, donde las bolas siguen reglas específicas y a través de sus variadas interacciones crean una macroconducta particular, disponiéndose en una forma específica o formando un patrón identificable en el tiempo. Digamos que las bolas de billar, siguiendo reglas de comportamiento local e independiente de cualquier instrucción de un nivel superior terminan dividiendo la mesa en dos grupos de bolas: uno de números pares, otro de números impares. Eso indicaría el comienzo de la emergencia, un patrón de nivel superior que surge de interacciones complejas paralelas entre agentes locales. Las bolas no están programadas de forma explícita para reunirse en dos grupos; están programadas para seguir reglas mucho más aleatorias: girar a la derecha cuando chocan con una de color; acelerar después del contacto con la bola tres; detenerse cuando tocan la bola ocho y así sucesivamente. Sin embargo, a partir de esas rutinas simples emerge una forma coherente.
El sabor del azúcar no está presenta en los átomos de carbón, hidrógeno y oxígeno que lo constituyen, es una propiedad del todo que ninguna de las partes posee y que emerge de las interacciones y relaciones entre las partes. Esta propiedad es destruida cuando el sistema es diseccionado en elementos aislados. Este tipo de comportamiento emergente cuando se busca es omnipresente en la naturaleza. ¿Qué hace que la primavera abra sus flores cuando las abre? ¿Qué es un gen y como se expresa la constitución genética original de un organismo vivo en las características desarrolladas del adulto?
La creencia de que en cada sistema complejo el comportamiento del todo puede entenderse completamente desde las propiedades de sus partes, básico en el paradigma o método analítico y reduccionista de Descartes no se cumple.
John Holland señala que los sistemas adaptativos complejo una vez que se reconocen sus características se los encuentra por doquier, y los define mediante cuatro aspectos cruciales:
Primero: consta de una multitud de componentes distintos que actúan al unísono. En el caso del cerebro, estos componentes son las neuronas. Para los organismos vivos, los genes. Para las organizaciones, los miembros y las instituciones miembros.
Segundo: posee múltiples estratos de organización, con agentes en cada nivel que sirvan de bloques para el siguiente. Todo sistema incluye subsistemas, sistemas dentro de sistemas. Por ejemplo, en las organizaciones industriales cada trabajador pudiera pertenecer a una dependencia que, a su vez, pudiera funcionar como parte de un departamento, el cual pudiera ser parte de una compañía más grande, y así sucesivamente. En los sistemas ecológicos, los organismos individuales, las agrupaciones y los hábitats desempeñan papeles similares. Estas organizaciones se modifican a sí mismas sin cesar, según dicte la necesidad, formando nuevos vínculos y grupos.
Tercero: Un sistema adaptativo complejo nunca alcanza un estado de equilibrio con su entorno. Los cubos de hielo colocados en un vaso de agua caliente se derretirán a la larga y todo el contenido logrará una temperatura de equilibrio. Una entidad viva no puede permitirse hacer este tipo de trato con el mundo en desorden que la rodea. Mantiene su propio orden interno bombeando entropía a los alrededores, es decir, tomando alimentos y expulsando desechos. En resumen, si alguna vez alcanza el equilibrio, muere.
Cuarto: Por último, y más importante, los sistemas adaptativos complejos han de tener la capacidad de prever el futuro. No que los organismos, neuronas, etcétera, sean adivinos, sino que más bien necesitan interactuar de modo constante con el mundo exterior y utilizar la información que reúnen para desarrollar modelos predictivos y adaptar su propio comportamiento en consecuencia. De lo contrario estarían en una posición competitiva desventajosa. Este proceso no tiene que ser conciente. Los seres humanos toman sus decisiones a partir de su propia conciencia, pero los organismos más primitivos carecen de estas capacidades. Más bien lo que hacen es almacenar sus conocimientos en sus genes. En la medida en que evolucionan, su material genético los ayuda a responder a su entorno. Los sistemas con genes superiores alcanzan su posición competitiva ventajosa que transmiten a su progenie. A la inversa, las combinaciones genéticas mal adaptadas se extinguen con el tiempo. Así, el conocimiento útil del entorno de un organismo se codifica es su estructura hereditaria.
Bibliografía:
1. Steven Johnson. Sistemas emergentes. O qué tienen en común hormigas, neuronas, ciudades y sofware. Turner. Fondo de cultura económica, para América Latina. México 2003: 43-45
2. Paul Halpern. En búsqueda del destino: Una historia de la predicción. Editorial Océano. México, 2007:222- 223
3. Robert B Laughlin. Un universo diferente. La reinvención de la física en la edad de la emergencia. Buenos Aires. Katz, 2007
4. Edgar Morin. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, 2002 :35-46
5. Fritjof Capra. La trama de la vida. Una nueva perspectiva de los sistemas vivos. Editorial Anagrama. Barcelona, 1998
domingo, noviembre 15, 2009
viernes, noviembre 13, 2009
GUIA PARA CASOS CLÍNICOS
PRESENTACIÓN Y DISCUSION DE CASOS CLINICOS
Prof. Dr. Ramos MH
1) Identificar y definir correctamente el o los problemas de salud del paciente.
2) Conocer los datos epidemiológicos (incidencia, prevalencia) de los distintos problemas de salud detectados.
3) Determinar la etiopatogénia y recordar la fisiopatología y anatomía patológica.
4) Diagnóstico: Reconocer los síntomas y signos característicos, los criterios diagnósticos y el Patrón Oro o Gold Estándar. Conocer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo de la prueba positiva (VPPP), valor predictivo de la prueba negativa (VPPN), Cociente de probabilidad positiva (Cociente de verosimilitud o Likelihood radio of positive test), Cociente de probabilidad negativa (Cociente de verosimilitud o Likelihood radio of negative test), Índice de Kappa de las pruebas diagnósticas y su costo beneficio.
Tipos de diagnóstico: nosológico; etiológico; anatómico; funcional y de severidad.
5) Análisis de la situación psico-social del paciente y su entorno (genograma).
6) Tratamiento: Para el tratamiento es importante precisar cual es el objetivo y cual es el blanco. Realizar las indicaciones terapéuticas correspondientes indicando a que clase de recomendación corresponde (Clase I – II – o III) y con que tipo de evidencia se maneja (Evidencia A - B – C). Conocer el número necesario a tratar (NNT) el Riesgo y el costo beneficio del tratamiento. Especificar la significación clínica, estadística y social del tratamiento.
Tipos de tratamiento: curativo; paliativo; preventivo
7) Estimar la evolución y pronóstico.
8) Evaluar la aplicación de medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria.
9) Citar la bibliografía consultada.
Prof. Dr. Ramos MH
1) Identificar y definir correctamente el o los problemas de salud del paciente.
2) Conocer los datos epidemiológicos (incidencia, prevalencia) de los distintos problemas de salud detectados.
3) Determinar la etiopatogénia y recordar la fisiopatología y anatomía patológica.
4) Diagnóstico: Reconocer los síntomas y signos característicos, los criterios diagnósticos y el Patrón Oro o Gold Estándar. Conocer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo de la prueba positiva (VPPP), valor predictivo de la prueba negativa (VPPN), Cociente de probabilidad positiva (Cociente de verosimilitud o Likelihood radio of positive test), Cociente de probabilidad negativa (Cociente de verosimilitud o Likelihood radio of negative test), Índice de Kappa de las pruebas diagnósticas y su costo beneficio.
Tipos de diagnóstico: nosológico; etiológico; anatómico; funcional y de severidad.
5) Análisis de la situación psico-social del paciente y su entorno (genograma).
6) Tratamiento: Para el tratamiento es importante precisar cual es el objetivo y cual es el blanco. Realizar las indicaciones terapéuticas correspondientes indicando a que clase de recomendación corresponde (Clase I – II – o III) y con que tipo de evidencia se maneja (Evidencia A - B – C). Conocer el número necesario a tratar (NNT) el Riesgo y el costo beneficio del tratamiento. Especificar la significación clínica, estadística y social del tratamiento.
Tipos de tratamiento: curativo; paliativo; preventivo
7) Estimar la evolución y pronóstico.
8) Evaluar la aplicación de medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria.
9) Citar la bibliografía consultada.
lunes, octubre 26, 2009
EVALUACION MEDICINA II
EVALUACION MEDICINA II MODULO CARDIOVASCULAR OCTUBRE 2009
"Ahí (el aula) es donde, al menos en las culturas avanzadas, los maestros y los alumnos se juntan para producir ese intercambio crucial pero misterioso que con tanta ligereza llamamos educación"
Jerome Bruner
La evaluación debe comprobar que los futuros profesionales sean capaces de hacer lo que se espera de ellos. Que sean capaces de seleccionar, aplicar, ajustar los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el juicio crítico para la solución de problemas en diferentes contextos dentro del campo de su actividad profesional.
En última instancia el propósito de la evaluación es verificar la idoneidad profesional y garantizarle a la sociedad una atención de calidad
Una vez corregidos los exámenes:
. se analizan cuidadosamente los resultados en términos de rendimiento de los estudiantes
. se extraen conclusiones sobre la calidad del instrumento aplicado
. se infieren datos acerca de la pertinencia de las actividades de enseñanza
. se toman decisiones acerca del alumno y de la enseñanza.
La mayoría de los teóricos del tema afirman que la evaluación es un proceso que implica buscar información, valorarla, tomar decisiones en función del análisis de los resultados obtenidos e informar o
realizar la devolución de los resultados a aquellos involucrados en la evaluación.
El análisis del examen permite controlar la calidad de la pregunta, respondiendo a las siguientes incógnitas:
- ¿Resultaron preguntas difíciles?
- ¿Realmente los estudiantes que más sabían contestaron bien las preguntas más difíciles?
- ¿Efectivamente este examen permite identificar a los que no saben?
- ¿Los puntajes obtenidos se deben al azar?
Índice de dificultad (ID)
Se puede establecer si una pregunta es fácil o difícil en función de cómo la respondieron los alumnos.
Así establecemos que un ítem es fácil o difícil con el índice de dificultad que expresa la proporción de sujetos que respondió correctamente un ítem. A mayor cantidad de sujetos que responden correctamente un ítem, menor dificultad del mismo.
La fórmula matemática que se utiliza para obtener el índice de dificultad es:
p: (índice de dificultad) = c/n x 100
c: cantidad de respuestas correctas
n: número total de sujetos que rindieron la prueba.
ÍTEM % DE RESPUESTAS CORRECTAS
Muy fácil 100% a 85%
Relativamente fácil 84% a 69%
Dificultad media 68% a 32%
Relativamente difícil 31% a 16%
Muy difícil 15% a 0%
PREGUNTAS:
CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino de 71 años de edad, peso 92 kg. y estatura 1,75 m. Chofer de colectivo jubilado. Refiere antecedentes de insuficiencia venosa de miembros inferiores de larga data, dislipemia (tratado con Estatinas) e hiperuricemia (tratado con Allopurinol). Dejo de fumar hace 5 años luego de 50 años de tabaquismo. Hace dos años atrás presenta durante el sueño un accidente isquémico cerebral con hemiplejía derecho con buena recuperación. Consulta por edemas en ambos miembros inferiores de un año de evolución que no desaparecen con diuréticos, disnea nocturna, ronquidos e interrupción del sueño, somnolencia diurna y disnea a mínimo esfuerzo. El ECG presenta un eje eléctrico en 20º. El eco-doppler evidencia disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 80 %, dilatación de aurícula izquierda, esclerosis valvular aórtica y calcificación del anillo mitral. En la Rx de tórax los campos medios pulmonares derecho e izquierdo, se hallan hiperclaros.
Pregunta Nº 1:
a) El edema probablemente es por Insuficiencia Cardiaca e Insuficiencia Venosa.
b) El edema probablemente es por Insuficiencia Venosa y Obesidad
c) El edema probablemente es por Insuficiencia venosa, EPOC, Hipertensión Pulmonar e Insuficiencia cardiaca.
d) El edema probablemente es por Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Venosa y Gota
La opción correcta es la “b” (Contestaron bien 37/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 22,2%).
El paciente presenta insuficiencia cardíaca izquierda por insuficiencia cardíaca diastólica no justificando el edema en miembros inferiores. Los edemas en miembros inferiores que se puede evidenciar en la insuficiencia cardíaca son por insuficiencia cardíaca derecha, cuadro que no presenta este paciente.
Pregunta Nº 2:
a) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca sistólica
b) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca global
c) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca diastólica
d) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca derecha
La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 102/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 61,4%).
El eco-doppler evidencia buena función sistólica (fracción de eyección de 80%), con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Pregunta Nº 3:
a) El paciente probablemente presenta Apnea del sueño con insuficiencia cardiaca izquierda.
b) El paciente probablemente presenta EPOC con Corazón Pulmonar Crónico
c) El paciente probablemente presenta Hipertensión Pulmonar con Insuficiencia cardiaca
d) El paciente probablemente presenta Apnea del Sueño, EPOC más Insuficiencia Cardiaca Derecha.
La opción correcta es la “a” (Contestaron bien 39/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 23,4%).
El paciente es un obeso (peso 92 Kg. y estatura 1.75 m), roncador con interrupción del sueño y somnolencia diurna compatibles con el cuadro clínico de apnea del sueño.
La edad (71 años), el antecedente de tabaquismo durante 50 años, la obesidad y la apnea del sueño son causas probables de insuficiencia cardíaca diastólica responsable de la insuficiencia cardíaca izquierda, que presenta este paciente.
Pregunta Nº 4:
a) Presenta Etapa evolutiva B de la Insuficiencia Cardiaca y Clase funcional II de la NYHA
b) Presenta Etapa evolutiva B de la IC y Clase funcional III de la NYHA
c) Presenta Etapa evolutiva C de la IC y Clase funcional III de la NYHA
d) Presenta Etapa evolutiva D de la IC y Clase funcional IV de la NYHA
La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 108/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 65%)
Paciente con síntomas actuales de IC y cardiopatía estructural subyacente (estadio C). Disnea a mínimos esfuerzos (clase funcional III de la NYHA).
Pregunta Nº 5:
a) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna.
b) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, cardiomegalia.
c) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: cardiomegalia, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna.
d) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna y cardiomegalia
La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 9/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 5,4%) La dificultad con esta pregunta se atribuye a una redacción no adecuada por lo que se anula para el puntaje final).
La cardiomegalia se evidencia por ecografía que informa dilatación auricular izquierda y el paciente refiere disnea nocturna y disnea a mínimos esfuerzos. Los edemas en este paciente no son de origen cardíaco porque no tiene insuficiencia cardíaca derecha.
Pregunta Nº 6:
a) El paciente se debe internar en Sala Común.
b) Al paciente se lo debe deja en observación 12 hs.
c) El paciente se debe interna en Unidad Coronaria.
d) Al paciente se le debe indica tratamiento domiciliario, ambulatorio.
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 56/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 33,7%)
El problema de salud del paciente es crónico y el tratamiento puede ser realizado ambulatoriamente. Habitualmente se internan pacientes con cuadros agudos o crónicos reagudizados con riesgo de muerte o que presenten algún impedimento para un correcto tratamiento domiciliario.
Pregunta Nº 7:
a) En estos tipos de pacientes el Enalapril y el Carvedilol bajan la mortalidad.
b) En estos tipos de pacientes el Enalapril, Carvedilol y la Digital bajan la mortalidad.
c) En estos tipos de pacientes el Enalapril, Carvedilol y los Diuréticos bajan la mortalidad.
d) En este tipo de pacientes no existen Ensayos Clínicos que evidencien bajar la mortalidad
La opción correcta es la “d”. Contestaron bien 3/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 1,8 %. Este resultado se interpreta como una debilidad en la enseñanza por lo que se anula para el puntaje final.
Los ensayos clínicos realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca fueron hechos en poblaciones de enfermos con insuficiencia cardiaca sistólica. No hay ensayos clínicos sobre tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica.
Pregunta Nº 8:
a) El paso a seguir en este paciente es derivarlo a Cardiología para Holter de 24 hs
b) El paso a seguir en este paciente es derivarlo a Cardiología para Cinecoronariografía
c) El paso a seguir en este paciente es derivarlo para realizar una Polisomnografía
d) El paso a seguir en este paciente es solicitar un Doppler venoso de miembros inferiores.
La opción correcta es la “c”. Contestaron bien 28/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,8 %.
El paso a seguir es realizar una Polisomnografía que determinará el tratamiento a seguir. El paciente presenta antecedente de accidente cerebro vascular isquémico durante el sueño dos años atrás, la causa más importante de su insuficiencia cardíaca es la apnea del sueño.
Pregunta Nº 9:
a) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 50 y 75 % respectivamente
b) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 70 y 80 % respectivamente
c) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 70 y 90 % respectivamente
d) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 80 y 100 % respectivamente
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 65/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 39,1 %)
Pregunta Nº 10:
a) Para el diagnóstico de cardiomegalia la Rx de tórax tiene pocos falsos negativos y muchos falsos positivos
b) Para el diagnóstico de cardiomegalia el ECG tiene muchos falsos negativos y muy pocos falsos positivos
c) Para el diagnóstico de cardiomegalia el Ecocardiograma tiene muchos falsos negativos y pocos falsos positivos
d) Para el diagnóstico de cardiomegalia la palpación del choque de punta desplazado a la izquierda tiene pocos falsos negativos y muchos falsos positivos
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 24/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 14,4 %)
Pregunta Nº 11:
a) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores baja la mortalidad de la misma.
b) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores aumenta la mortalidad de la misma.
c) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores no reúne evidencias suficientes sobre mortalidad.
d) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores no modifica la mortalidad de la misma
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 160/166 alumnos, pregunta muy fácil ID 96,3 %)
Pregunta Nº 12
a) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que existe diferencias raciales en las respuestas al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.
b) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que no existe diferencias raciales en las respuestas al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.
c) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que los pacientes de raza Negra responden mal al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.
d) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que no existe evidencia suficiente que marque una diferencias racial en la respuesta al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 128/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 77,1 %)
CASO CLINICO (Publicado el 5 de noviembre de 2006 en Medsalud: Editoriales- Prof. Dr. Miguel H. Ramos)
Paciente femenino de 29 años de edad con antecedente de dolores articulares en la infancia y anginas a repetición. Presenta disnea a grandes esfuerzos. La auscultación evidencia un primer ruido intenso y soplo diastolico (rolido) de tonalidad grave con intensidad 3/6. El ECG evidencia agrandamiento auricular izquierdo y eje eléctrico del QRS en 120°. La Rx. de tórax presenta en el borde izquierdo de la silueta cardíaca, un arco medio convexo.
Pregunta Nº 13
a) La enfermedad que presenta es grave
b) La enfermedad que presenta es leve
c) La enfermedad que presenta es moderada
d) Le faltan datos o estudios para estimar la severidad
La opción correcta es la “a”. Contestaron bien 29/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 17,4 %. Los alumnos no interpretaron la consigna publicada en el transparente de Medsalud.
(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos).
Pregunta Nº 14
a) La internaría en Unidad coronaria
b) La dejaría internada en habitación
c) La dejaría en observación 12 hs
d) Le indicaría tratamiento ambulatorio
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 92/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 55,4 %)
(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 15
a) Esta paciente tiene alto riesgo para infarto de miocardio.
b) Alto riesgo para fiebre y esplenomegalia.
d) Alto riesgo para Bloqueo A-V completo.
e) Alto riesgo para dilatación ventricular izquierda.
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 58/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 34,9 %)
(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 16
a) Le sugeriría en primer lugar tratamiento con beta bloqueantes más reemplazo valvular.
b) Le sugeriría en primer lugar enalapril más valvuloplastía con balón.
c) Le sugeriría en primer lugar beta bloqueante más valvuloplastía con balón.
d) Le indicaría solamente tratamiento médico con enalapril, diurético y digital hasta que progrese su enfermedad.
La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 84/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 50,6%)
La estenosis mitral es mejor tolerada si el paciente se maneja con baja frecuencia cardíaca, este es el motivo por el cual se indica B Bloqueantes. Con respecto a la pregunta publicada sobre este caso en el año 2006 para este examen se incluyó la variable tiempo. (Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)
CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino de años 74 de edad, ex tabaquista, con diagnostico de hipertensión arterial y miocardiopatia hipertrófica. Desde hace 1 año es tratado con Enalapril y Carvedilol. Concurre a la consulta por presentar disnea intensa, que comienza a las 4 de la madrugada mientras dormía. Se ausculta soplo sistólico eyectivo en foco aórtico intensidad 4/6, con irradiación al cuello. El pulso es tardus y parvus y la palpación del choque de punta es tipo de presión, sostenido y desplazado hacia afuera y abajo, en línea hemiaxilar. Se le realiza Electrocardiograma observándose latidos prematuros frecuentes. Radiografía de tórax, constatándose edema intersticial, redistribución de flujo, congestión hiliar y una leve cardiomegalia. Ecocardiograma y Doppler Cardiaco que evidencia hipertrofia del Ventrículo Izquierdo, dilatación ventricular Izquierda, calcificación valvular Aórtica y deterioro de la función Sistólica del VI (FE 39 %).
Pregunta Nº 17
a) Se asume el cuadro clínico como Edema Agudo de Pulmón con alto riesgo de morirse.
b) Se asume el cuadro clínico como disnea paroxística nocturna con bajo riesgo de morirse
c) Se asume el cuadro clínico como EPOC descompensado por B Bloqueante con riesgo moderado de morirse
d) Se asume el cuadro clínico como EPOC e Insuficiencia Cardíaca con riesgo moderado de morirse.
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 133/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 80,1 %)
Pregunta Nº 18
a) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es baja.
b) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es alta.
c) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es del 50 %
d) En este paciente el no presentar gradiente transvalvular aórtico en el doppler evidencia calcificación valvular (por eco) sin estenosis (por doppler).
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 68/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 40,9 %)
El paciente tiene alta probabilidad de tener estenosis aórtica, la carga de prevalencia está dada por la suma de: soplo sistólico eyectivo en foco aórtico intensidad 4/6 con irradiación al cuello, pulso parvus y tardus, choque de punta tipo de presión y sostenido más la calcificación valvular aórtica por ecocardiograma. Estos datos elevan la probabilidad a más del 95 % para estenosis aórtica. El doppler se utiliza habitualmente como patrón oro para el diagnóstico de las valvulopatías, pero no tiene sensibilidad ni especificidad del 100 %, por lo tanto puede tener falsos positivo y falsos negativos. Este caso es un ejemplo de falso negativo, del estudio con doppler para estenosis aórtica porque no evidencia aumento de la velocidad de la sangre al pasar del ventrículo izquierdo a la aorta. La explicación que justifica este fenómeno, es la baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Dicho de otra manera, la insuficiencia cardíaca disminuye el gradiente transvalvular aórtico.
Pregunta Nº 19
a) Le indicaría internación en observación por 12 hs.
b) Le indicaría internación en Habitación común
c) Le indicaría internación en Unidad Coronaria.
d) Le indicaría tratamiento ambulatorio domiciliario
La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 131/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 78,9 %)
Paciente con edema agudo de pulmón se interna en unidad coronaria.
Pregunta Nº 20
a) Le sugeriría tratamiento quirúrgico
b) Le sugeriría valvuloplastía con balón.
c) Le sugeriría primero valvuloplastía con balón y luego tratamiento quirúrgico.
d) Le sugeriría tratamiento médico seis meses y nuevos controles para decidir conducta
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 28/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,8 %)
Paciente con estenosis aórtica sintomática se recomienda reemplazo valvular aórtico quirúrgico.
CASO CLÍNICO (Publicado el 14 de octubre de 2008 en Medsalud. Editoriales: Dr. Ramos)
Paciente de 65 años de edad masculino, consulta por dolores articulares y dolor precordial que se intensifica con la inspiración profunda. Refiere antecedentes de artritis reumatoidea y dislipidemia (colesterol de 270 mg%). El examen físico evidencia presión arterial de 130/80 mmHg. y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con irradiación al cuello, intensidad 2/6. La Rx. de Tórax presenta un índice cardiotoráxico menor de 50 y el ECG evidencia ritmo sinusal con el eje del QRS en + 50 G sin trastornos de la repolarización. El ecocardiograma evidencia esclerosis valvular aórtica, buena motilidad parietal regional, fracción de eyeción de 75% y el doppler registra una velocidad pico sistólica aórtica de 1 m/seg. con una velocida pico diastólica mitral de 0.9 m/seg.
Pregunta Nº 21: Diagnóstico probable:
a) Estenosis aórtica
b) Estenosis mitral
c) Cardiopatía isquémica.
d) Esclerosis valvular
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 97/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 58,4 %)
(Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 22: Qué otro estudio complementario pediría para las próximas 24 hs:
a) Camara gamma: perfusión con Talio
b) Cinecoronariografía
c) Ergometria
d) No pediría ningún estudio, lo medicaría y lo controlaría a las 24 hs.
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 60/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 36,1 %)
En esta pregunta se incluyó la variable tiempo que no estaba en la pregunta del año 2008.
No se puede realizar ergometria durante las primeras 24 hs. porque el paciente esta con dolores articulares por su artritis reumatoidea. Y además no se indica ergometria durante un cuadro de dolor precordial.
Pregunta Nº 23: Lo medicaría con
a) Atenolol
b) Nitritos
c) Diclofenac
d) Carvedilol
La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 84/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 50,6 %)
El Diclofenac es tratamiento sintomático, se asume el dolor precordial como de origen reumático. (Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 24: Indicaría:
a) Internación en habitación común.
b) Internación en sala de observación durante 12 hs.
c) Lo dejaría en sala de guardia hasta que calme el dolor.
d) Tratamiento ambulatorio domiciliario.
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 44/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 26,5 %. Los alumnos no interpretaron la consigna publicada en el transparente de Medsalud)
(Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 25:
a) El Atenolol vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un RR < 1 con una p < 0.05 %
b) La aspirina vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un OR > 1 con una p < 0.05 %
c) Los Nitritos vs control en el infarto agudo de miocardio sin complicaciones para mortalidad tienen un RR < 1 y una p < 0.05 %
d) La estreptoquinasa vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un OR >1 con una p > 0.05 %
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 27/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,2 %).
Según los ensayos clínicos publicado en la literatura médica, el Atenolol baja la mortalidad en el infarto de miocardio. El RR vs placebo es menor de 1 (significación clínica) y la p es menor de 0.05 % (significación estadística).
"Ahí (el aula) es donde, al menos en las culturas avanzadas, los maestros y los alumnos se juntan para producir ese intercambio crucial pero misterioso que con tanta ligereza llamamos educación"
Jerome Bruner
La evaluación debe comprobar que los futuros profesionales sean capaces de hacer lo que se espera de ellos. Que sean capaces de seleccionar, aplicar, ajustar los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el juicio crítico para la solución de problemas en diferentes contextos dentro del campo de su actividad profesional.
En última instancia el propósito de la evaluación es verificar la idoneidad profesional y garantizarle a la sociedad una atención de calidad
Una vez corregidos los exámenes:
. se analizan cuidadosamente los resultados en términos de rendimiento de los estudiantes
. se extraen conclusiones sobre la calidad del instrumento aplicado
. se infieren datos acerca de la pertinencia de las actividades de enseñanza
. se toman decisiones acerca del alumno y de la enseñanza.
La mayoría de los teóricos del tema afirman que la evaluación es un proceso que implica buscar información, valorarla, tomar decisiones en función del análisis de los resultados obtenidos e informar o
realizar la devolución de los resultados a aquellos involucrados en la evaluación.
El análisis del examen permite controlar la calidad de la pregunta, respondiendo a las siguientes incógnitas:
- ¿Resultaron preguntas difíciles?
- ¿Realmente los estudiantes que más sabían contestaron bien las preguntas más difíciles?
- ¿Efectivamente este examen permite identificar a los que no saben?
- ¿Los puntajes obtenidos se deben al azar?
Índice de dificultad (ID)
Se puede establecer si una pregunta es fácil o difícil en función de cómo la respondieron los alumnos.
Así establecemos que un ítem es fácil o difícil con el índice de dificultad que expresa la proporción de sujetos que respondió correctamente un ítem. A mayor cantidad de sujetos que responden correctamente un ítem, menor dificultad del mismo.
La fórmula matemática que se utiliza para obtener el índice de dificultad es:
p: (índice de dificultad) = c/n x 100
c: cantidad de respuestas correctas
n: número total de sujetos que rindieron la prueba.
ÍTEM % DE RESPUESTAS CORRECTAS
Muy fácil 100% a 85%
Relativamente fácil 84% a 69%
Dificultad media 68% a 32%
Relativamente difícil 31% a 16%
Muy difícil 15% a 0%
PREGUNTAS:
CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino de 71 años de edad, peso 92 kg. y estatura 1,75 m. Chofer de colectivo jubilado. Refiere antecedentes de insuficiencia venosa de miembros inferiores de larga data, dislipemia (tratado con Estatinas) e hiperuricemia (tratado con Allopurinol). Dejo de fumar hace 5 años luego de 50 años de tabaquismo. Hace dos años atrás presenta durante el sueño un accidente isquémico cerebral con hemiplejía derecho con buena recuperación. Consulta por edemas en ambos miembros inferiores de un año de evolución que no desaparecen con diuréticos, disnea nocturna, ronquidos e interrupción del sueño, somnolencia diurna y disnea a mínimo esfuerzo. El ECG presenta un eje eléctrico en 20º. El eco-doppler evidencia disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 80 %, dilatación de aurícula izquierda, esclerosis valvular aórtica y calcificación del anillo mitral. En la Rx de tórax los campos medios pulmonares derecho e izquierdo, se hallan hiperclaros.
Pregunta Nº 1:
a) El edema probablemente es por Insuficiencia Cardiaca e Insuficiencia Venosa.
b) El edema probablemente es por Insuficiencia Venosa y Obesidad
c) El edema probablemente es por Insuficiencia venosa, EPOC, Hipertensión Pulmonar e Insuficiencia cardiaca.
d) El edema probablemente es por Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Venosa y Gota
La opción correcta es la “b” (Contestaron bien 37/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 22,2%).
El paciente presenta insuficiencia cardíaca izquierda por insuficiencia cardíaca diastólica no justificando el edema en miembros inferiores. Los edemas en miembros inferiores que se puede evidenciar en la insuficiencia cardíaca son por insuficiencia cardíaca derecha, cuadro que no presenta este paciente.
Pregunta Nº 2:
a) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca sistólica
b) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca global
c) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca diastólica
d) El paciente probablemente presenta insuficiencia cardiaca derecha
La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 102/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 61,4%).
El eco-doppler evidencia buena función sistólica (fracción de eyección de 80%), con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Pregunta Nº 3:
a) El paciente probablemente presenta Apnea del sueño con insuficiencia cardiaca izquierda.
b) El paciente probablemente presenta EPOC con Corazón Pulmonar Crónico
c) El paciente probablemente presenta Hipertensión Pulmonar con Insuficiencia cardiaca
d) El paciente probablemente presenta Apnea del Sueño, EPOC más Insuficiencia Cardiaca Derecha.
La opción correcta es la “a” (Contestaron bien 39/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 23,4%).
El paciente es un obeso (peso 92 Kg. y estatura 1.75 m), roncador con interrupción del sueño y somnolencia diurna compatibles con el cuadro clínico de apnea del sueño.
La edad (71 años), el antecedente de tabaquismo durante 50 años, la obesidad y la apnea del sueño son causas probables de insuficiencia cardíaca diastólica responsable de la insuficiencia cardíaca izquierda, que presenta este paciente.
Pregunta Nº 4:
a) Presenta Etapa evolutiva B de la Insuficiencia Cardiaca y Clase funcional II de la NYHA
b) Presenta Etapa evolutiva B de la IC y Clase funcional III de la NYHA
c) Presenta Etapa evolutiva C de la IC y Clase funcional III de la NYHA
d) Presenta Etapa evolutiva D de la IC y Clase funcional IV de la NYHA
La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 108/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 65%)
Paciente con síntomas actuales de IC y cardiopatía estructural subyacente (estadio C). Disnea a mínimos esfuerzos (clase funcional III de la NYHA).
Pregunta Nº 5:
a) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna.
b) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, cardiomegalia.
c) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: cardiomegalia, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna.
d) Criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca presentes en el paciente: edemas en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna y cardiomegalia
La opción correcta es la “c” (Contestaron bien 9/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 5,4%) La dificultad con esta pregunta se atribuye a una redacción no adecuada por lo que se anula para el puntaje final).
La cardiomegalia se evidencia por ecografía que informa dilatación auricular izquierda y el paciente refiere disnea nocturna y disnea a mínimos esfuerzos. Los edemas en este paciente no son de origen cardíaco porque no tiene insuficiencia cardíaca derecha.
Pregunta Nº 6:
a) El paciente se debe internar en Sala Común.
b) Al paciente se lo debe deja en observación 12 hs.
c) El paciente se debe interna en Unidad Coronaria.
d) Al paciente se le debe indica tratamiento domiciliario, ambulatorio.
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 56/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 33,7%)
El problema de salud del paciente es crónico y el tratamiento puede ser realizado ambulatoriamente. Habitualmente se internan pacientes con cuadros agudos o crónicos reagudizados con riesgo de muerte o que presenten algún impedimento para un correcto tratamiento domiciliario.
Pregunta Nº 7:
a) En estos tipos de pacientes el Enalapril y el Carvedilol bajan la mortalidad.
b) En estos tipos de pacientes el Enalapril, Carvedilol y la Digital bajan la mortalidad.
c) En estos tipos de pacientes el Enalapril, Carvedilol y los Diuréticos bajan la mortalidad.
d) En este tipo de pacientes no existen Ensayos Clínicos que evidencien bajar la mortalidad
La opción correcta es la “d”. Contestaron bien 3/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 1,8 %. Este resultado se interpreta como una debilidad en la enseñanza por lo que se anula para el puntaje final.
Los ensayos clínicos realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca fueron hechos en poblaciones de enfermos con insuficiencia cardiaca sistólica. No hay ensayos clínicos sobre tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica.
Pregunta Nº 8:
a) El paso a seguir en este paciente es derivarlo a Cardiología para Holter de 24 hs
b) El paso a seguir en este paciente es derivarlo a Cardiología para Cinecoronariografía
c) El paso a seguir en este paciente es derivarlo para realizar una Polisomnografía
d) El paso a seguir en este paciente es solicitar un Doppler venoso de miembros inferiores.
La opción correcta es la “c”. Contestaron bien 28/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,8 %.
El paso a seguir es realizar una Polisomnografía que determinará el tratamiento a seguir. El paciente presenta antecedente de accidente cerebro vascular isquémico durante el sueño dos años atrás, la causa más importante de su insuficiencia cardíaca es la apnea del sueño.
Pregunta Nº 9:
a) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 50 y 75 % respectivamente
b) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 70 y 80 % respectivamente
c) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 70 y 90 % respectivamente
d) La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico 2 D para el diagnóstico de disfunción ventricular es del 80 y 100 % respectivamente
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 65/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 39,1 %)
Pregunta Nº 10:
a) Para el diagnóstico de cardiomegalia la Rx de tórax tiene pocos falsos negativos y muchos falsos positivos
b) Para el diagnóstico de cardiomegalia el ECG tiene muchos falsos negativos y muy pocos falsos positivos
c) Para el diagnóstico de cardiomegalia el Ecocardiograma tiene muchos falsos negativos y pocos falsos positivos
d) Para el diagnóstico de cardiomegalia la palpación del choque de punta desplazado a la izquierda tiene pocos falsos negativos y muchos falsos positivos
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 24/166 alumnos, pregunta muy difícil ID 14,4 %)
Pregunta Nº 11:
a) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores baja la mortalidad de la misma.
b) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores aumenta la mortalidad de la misma.
c) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores no reúne evidencias suficientes sobre mortalidad.
d) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por biomarcadores no modifica la mortalidad de la misma
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 160/166 alumnos, pregunta muy fácil ID 96,3 %)
Pregunta Nº 12
a) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que existe diferencias raciales en las respuestas al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.
b) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que no existe diferencias raciales en las respuestas al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.
c) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que los pacientes de raza Negra responden mal al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos.
d) Metaanálisis publicado en el Pubmed en los últimos 90 días informa que no existe evidencia suficiente que marque una diferencias racial en la respuesta al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica con Bloqueantes Cálcicos
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 128/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 77,1 %)
CASO CLINICO (Publicado el 5 de noviembre de 2006 en Medsalud: Editoriales- Prof. Dr. Miguel H. Ramos)
Paciente femenino de 29 años de edad con antecedente de dolores articulares en la infancia y anginas a repetición. Presenta disnea a grandes esfuerzos. La auscultación evidencia un primer ruido intenso y soplo diastolico (rolido) de tonalidad grave con intensidad 3/6. El ECG evidencia agrandamiento auricular izquierdo y eje eléctrico del QRS en 120°. La Rx. de tórax presenta en el borde izquierdo de la silueta cardíaca, un arco medio convexo.
Pregunta Nº 13
a) La enfermedad que presenta es grave
b) La enfermedad que presenta es leve
c) La enfermedad que presenta es moderada
d) Le faltan datos o estudios para estimar la severidad
La opción correcta es la “a”. Contestaron bien 29/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 17,4 %. Los alumnos no interpretaron la consigna publicada en el transparente de Medsalud.
(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos).
Pregunta Nº 14
a) La internaría en Unidad coronaria
b) La dejaría internada en habitación
c) La dejaría en observación 12 hs
d) Le indicaría tratamiento ambulatorio
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 92/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 55,4 %)
(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 15
a) Esta paciente tiene alto riesgo para infarto de miocardio.
b) Alto riesgo para fiebre y esplenomegalia.
d) Alto riesgo para Bloqueo A-V completo.
e) Alto riesgo para dilatación ventricular izquierda.
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 58/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 34,9 %)
(Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 16
a) Le sugeriría en primer lugar tratamiento con beta bloqueantes más reemplazo valvular.
b) Le sugeriría en primer lugar enalapril más valvuloplastía con balón.
c) Le sugeriría en primer lugar beta bloqueante más valvuloplastía con balón.
d) Le indicaría solamente tratamiento médico con enalapril, diurético y digital hasta que progrese su enfermedad.
La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 84/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 50,6%)
La estenosis mitral es mejor tolerada si el paciente se maneja con baja frecuencia cardíaca, este es el motivo por el cual se indica B Bloqueantes. Con respecto a la pregunta publicada sobre este caso en el año 2006 para este examen se incluyó la variable tiempo. (Explicación publicada en Medsalud 2006: Editoriales Dr. Ramos)
CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino de años 74 de edad, ex tabaquista, con diagnostico de hipertensión arterial y miocardiopatia hipertrófica. Desde hace 1 año es tratado con Enalapril y Carvedilol. Concurre a la consulta por presentar disnea intensa, que comienza a las 4 de la madrugada mientras dormía. Se ausculta soplo sistólico eyectivo en foco aórtico intensidad 4/6, con irradiación al cuello. El pulso es tardus y parvus y la palpación del choque de punta es tipo de presión, sostenido y desplazado hacia afuera y abajo, en línea hemiaxilar. Se le realiza Electrocardiograma observándose latidos prematuros frecuentes. Radiografía de tórax, constatándose edema intersticial, redistribución de flujo, congestión hiliar y una leve cardiomegalia. Ecocardiograma y Doppler Cardiaco que evidencia hipertrofia del Ventrículo Izquierdo, dilatación ventricular Izquierda, calcificación valvular Aórtica y deterioro de la función Sistólica del VI (FE 39 %).
Pregunta Nº 17
a) Se asume el cuadro clínico como Edema Agudo de Pulmón con alto riesgo de morirse.
b) Se asume el cuadro clínico como disnea paroxística nocturna con bajo riesgo de morirse
c) Se asume el cuadro clínico como EPOC descompensado por B Bloqueante con riesgo moderado de morirse
d) Se asume el cuadro clínico como EPOC e Insuficiencia Cardíaca con riesgo moderado de morirse.
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 133/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 80,1 %)
Pregunta Nº 18
a) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es baja.
b) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es alta.
c) El doppler no informa aumento del gradiente transvalvular aórtico. La probabilidad de tener estenosis aórtica es del 50 %
d) En este paciente el no presentar gradiente transvalvular aórtico en el doppler evidencia calcificación valvular (por eco) sin estenosis (por doppler).
La opción correcta es la “b”. (Contestaron bien 68/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 40,9 %)
El paciente tiene alta probabilidad de tener estenosis aórtica, la carga de prevalencia está dada por la suma de: soplo sistólico eyectivo en foco aórtico intensidad 4/6 con irradiación al cuello, pulso parvus y tardus, choque de punta tipo de presión y sostenido más la calcificación valvular aórtica por ecocardiograma. Estos datos elevan la probabilidad a más del 95 % para estenosis aórtica. El doppler se utiliza habitualmente como patrón oro para el diagnóstico de las valvulopatías, pero no tiene sensibilidad ni especificidad del 100 %, por lo tanto puede tener falsos positivo y falsos negativos. Este caso es un ejemplo de falso negativo, del estudio con doppler para estenosis aórtica porque no evidencia aumento de la velocidad de la sangre al pasar del ventrículo izquierdo a la aorta. La explicación que justifica este fenómeno, es la baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Dicho de otra manera, la insuficiencia cardíaca disminuye el gradiente transvalvular aórtico.
Pregunta Nº 19
a) Le indicaría internación en observación por 12 hs.
b) Le indicaría internación en Habitación común
c) Le indicaría internación en Unidad Coronaria.
d) Le indicaría tratamiento ambulatorio domiciliario
La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 131/166 alumnos, pregunta relativamente fácil ID 78,9 %)
Paciente con edema agudo de pulmón se interna en unidad coronaria.
Pregunta Nº 20
a) Le sugeriría tratamiento quirúrgico
b) Le sugeriría valvuloplastía con balón.
c) Le sugeriría primero valvuloplastía con balón y luego tratamiento quirúrgico.
d) Le sugeriría tratamiento médico seis meses y nuevos controles para decidir conducta
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 28/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,8 %)
Paciente con estenosis aórtica sintomática se recomienda reemplazo valvular aórtico quirúrgico.
CASO CLÍNICO (Publicado el 14 de octubre de 2008 en Medsalud. Editoriales: Dr. Ramos)
Paciente de 65 años de edad masculino, consulta por dolores articulares y dolor precordial que se intensifica con la inspiración profunda. Refiere antecedentes de artritis reumatoidea y dislipidemia (colesterol de 270 mg%). El examen físico evidencia presión arterial de 130/80 mmHg. y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con irradiación al cuello, intensidad 2/6. La Rx. de Tórax presenta un índice cardiotoráxico menor de 50 y el ECG evidencia ritmo sinusal con el eje del QRS en + 50 G sin trastornos de la repolarización. El ecocardiograma evidencia esclerosis valvular aórtica, buena motilidad parietal regional, fracción de eyeción de 75% y el doppler registra una velocidad pico sistólica aórtica de 1 m/seg. con una velocida pico diastólica mitral de 0.9 m/seg.
Pregunta Nº 21: Diagnóstico probable:
a) Estenosis aórtica
b) Estenosis mitral
c) Cardiopatía isquémica.
d) Esclerosis valvular
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 97/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 58,4 %)
(Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 22: Qué otro estudio complementario pediría para las próximas 24 hs:
a) Camara gamma: perfusión con Talio
b) Cinecoronariografía
c) Ergometria
d) No pediría ningún estudio, lo medicaría y lo controlaría a las 24 hs.
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 60/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 36,1 %)
En esta pregunta se incluyó la variable tiempo que no estaba en la pregunta del año 2008.
No se puede realizar ergometria durante las primeras 24 hs. porque el paciente esta con dolores articulares por su artritis reumatoidea. Y además no se indica ergometria durante un cuadro de dolor precordial.
Pregunta Nº 23: Lo medicaría con
a) Atenolol
b) Nitritos
c) Diclofenac
d) Carvedilol
La opción correcta es la “c”. (Contestaron bien 84/166 alumnos, pregunta con dificultad media ID 50,6 %)
El Diclofenac es tratamiento sintomático, se asume el dolor precordial como de origen reumático. (Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 24: Indicaría:
a) Internación en habitación común.
b) Internación en sala de observación durante 12 hs.
c) Lo dejaría en sala de guardia hasta que calme el dolor.
d) Tratamiento ambulatorio domiciliario.
La opción correcta es la “d”. (Contestaron bien 44/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 26,5 %. Los alumnos no interpretaron la consigna publicada en el transparente de Medsalud)
(Explicación publicada en Medsalud 2008: Editoriales Dr. Ramos)
Pregunta Nº 25:
a) El Atenolol vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un RR < 1 con una p < 0.05 %
b) La aspirina vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un OR > 1 con una p < 0.05 %
c) Los Nitritos vs control en el infarto agudo de miocardio sin complicaciones para mortalidad tienen un RR < 1 y una p < 0.05 %
d) La estreptoquinasa vs control en el infarto agudo de miocardio para mortalidad tiene un OR >1 con una p > 0.05 %
La opción correcta es la “a”. (Contestaron bien 27/166 alumnos, pregunta relativamente difícil ID 16,2 %).
Según los ensayos clínicos publicado en la literatura médica, el Atenolol baja la mortalidad en el infarto de miocardio. El RR vs placebo es menor de 1 (significación clínica) y la p es menor de 0.05 % (significación estadística).
domingo, octubre 11, 2009
MEDICINA II
Para el examen parcial de Medicina II leer los resúmenes de los metaanalisis publicados en el Pubmed en los últimos 90 días sobre Hipertensión arteria e Insuficiencia cardíaca.
martes, septiembre 29, 2009
PARCIAL MEDICINA II OCTUBRE 2009
Para el primer parcial de Medicina II se sugiere a los alumnos que revisen en este Blogg, las publicaciones de años anteriores, donde encontrarán preguntas sobre casos clínicos de evaluaciones pasadas.
Miguel H. Ramos
Prof. Adjunto Cátedra VI
Miguel H. Ramos
Prof. Adjunto Cátedra VI
lunes, agosto 24, 2009
SEMIOLOGIA ECG
SEMIOLOGIA ELECTROCARDIOGRAFICA
1) RITMO:
Sinusal o no sinusal
Regular o irregular
2) FRECUENCIA CARDIACA
(1500/mm entre R-R)
3) ONDA P:
Duración
Amplitud
Eje eléctrico
Morfología
4) PRi:
Duración
5) QRS:
Duración
Amplitud
Eje eléctrico
Morfología
6) ST :
Nivelado
Supradesnivelado
Infradesnivelado
7) ONDA T:
Normal
Alteración primaria
Alteración Secundaria
8) QT:
Duración
9) Conclusión o Diagnóstico Electrocardiográfico
SEMIOLOGIA ELECTROCARDIOGRAFIA
La semiología Electrocardiográfica (ECG) consta de nueve puntos para analizar.
Nos referiremos básicamente al ECG de un adúlto
Primer punto: Habitualmente al informar un ECG se comienza describiendo el ritmo cardíaco, este puede ser sinusal, no sinusal, regular o irregular.
Definimos como ritmo cardíaco a la presencia de tres o más latidos sucesivos en la tira ECG.
El ritmo será sinusal cuando delante de cada complejo QRS se inscriba una onda P normal. La onda P normal se caracteriza por ser positiva en DII, negativa en AVR e isodifásica en V1 con el primer componente positivo y el segundo negativo en esta última derivación..
El ritmo cardíaco será regular cuando las distancias RR sean iguales.
Segundo punto: Frecuencia cardiaca. Esta se calcula, cuando la velocidad del papel es de 25 mm/seg, dividiendo 1500 por los milímetros que hay entre cada RR
Tercer punto: Se describe la onda P con sus cuatro característica:
Amplitud: No debe ser mayor de 0.2 mV
Duración: Entre 0.08 y 0.10 seg
Eje eléctrico: habitualmente en 60 º
Morfología: Redondeada. Positiva en DI y DII, negativa en AVR e isodifásica en V1 (positiva-negativa)
Cuarto punto: Duración del intervalo PR (PRi) en adultos es de 0.12 a 0.20 seg. Los PRi cortos se refieren a los procesos de preexitación y los mayores de 0.20 seg a bloqueos A-V de primer grado
Quinto punto: Se describe el QRS con sus cuatro característica:
Amplitud: Esta es muy variable dependiendo de varios factores como edad, tipo de tórax, peso y ciertas enfermedades como por ejemplo el Enfisema. De todas manera hablamos de complejos de baja amplitud, cuando ningún QRS es mayor de 0.5 mV, estando el aparato calibrado en 1 cm igual a 1 mV. y de amplitud aumentada cuando la R en DI es mayor de 1.5 mV; en AVL es mayor de 1.2 mV; en DII, DII y AVF mayor de 2 mV; en V5 y V6 mayor de 2.6 mV y la suma de la S de V1 más la R de V5 o de V6 es mayor de 3.5 mV o la suma de la R de D1 más la S de DIII es mayor de 2.5 mV (Zokolow-Lyon)
Duración: Entre 0.08 y 0.09 seg.
Eje eléctrico: Habitualmente en 60º ( puede ir de -30º a +90º )
Morfología: Habitualmente las seis primeras derivaciones son predominantemente positivas salvo AVR que es negativa. Cuando el eje eléctrico esta exactamente en 60º, AVL es isodifásica ( positiva-negativa).Con respecto a la morfología del QRS en las precordiales, los complejos reúnen las siguientes características: comienzan siendo negativas (rS) en VI para terminar siendo predominantemente positiva en V6 (qRs), hallándose isodifásica en V3 y V4, positiva-negativa (RS).
Sexto punto: Se debe describir el segmento ST si se halla nivelado con respecto a la línea de base o bien el mismo se encuentra supradesnivelado o infradesnivelado, aceptando como desnivelado un valor mayor de 0.15 mV. Por lo tanto se deberá informar si el segmento ST se halla: nivelado, supradesnivelado o infradesnivelado. Lo normal es que el ST se encuentre nivelado. El supradesnivel indica lesión subepicárdica y el infradesnivel lesión subendocárdica.
Séptimo punto: La onda T puede presentar tres características: Normal, alteración primarias y alteración secundarias. La onda T normal se caracteriza por ser asimétrica con una rampa ascendente lenta y una descendente más rápida. La onda T por alteración primaria de la repolarización es una onda que puede ser positiva o negativa, aumentada o no de tamaño, pero siempre es simétrica y la alteración no se debe a un trastorno de la despolarización ventricular previa. La onda T por alteración secundaria de la repolarizacción son ondas positivas o negativas aumentadas de tamaño pero asimétricas y se deben a trastornos de la conducción de la onda de despolarización intraventricular.
Octavo punto : Se debe informar la duración del QT el cual en la práctica no debe superar los 0.36 seg. Este intervalo de tiempo que va desde el comienzo del QRS al final de la onda T se acorta en la taquicardia y se alarga en la bradicardia.
La onda U es una onda que aparece ocasionalmente después de la onda T y tiene la misma polaridad que esta.
Noveno punto : Consignar el diagnóstico electrocardiográfico.
BIBLIOGRAFIA
FARRERAS ROZMAN. Medicina Interna. Mosby/Doyma Libros. Madrid España
SANGUINETTI Carlos A. y colaboradores. Semiología, Semiotecnia y Medicina Interna. López Libreros Editores S.R.L Buenos Aires Argentina.
HARRISON. Principios de Medicina Interna. INTERAMERICANA. McGRAW-HILL. Madrid España. Traducción hecha de la edición en ingles de la obra: Harrison. Principles of Internal Medicina.
RODÉS TEIXIDOR J, GUARDIA MASSÓ J. Medicina Interna. Masson S.A. .Barcelona España.
1) RITMO:
Sinusal o no sinusal
Regular o irregular
2) FRECUENCIA CARDIACA
(1500/mm entre R-R)
3) ONDA P:
Duración
Amplitud
Eje eléctrico
Morfología
4) PRi:
Duración
5) QRS:
Duración
Amplitud
Eje eléctrico
Morfología
6) ST :
Nivelado
Supradesnivelado
Infradesnivelado
7) ONDA T:
Normal
Alteración primaria
Alteración Secundaria
8) QT:
Duración
9) Conclusión o Diagnóstico Electrocardiográfico
SEMIOLOGIA ELECTROCARDIOGRAFIA
La semiología Electrocardiográfica (ECG) consta de nueve puntos para analizar.
Nos referiremos básicamente al ECG de un adúlto
Primer punto: Habitualmente al informar un ECG se comienza describiendo el ritmo cardíaco, este puede ser sinusal, no sinusal, regular o irregular.
Definimos como ritmo cardíaco a la presencia de tres o más latidos sucesivos en la tira ECG.
El ritmo será sinusal cuando delante de cada complejo QRS se inscriba una onda P normal. La onda P normal se caracteriza por ser positiva en DII, negativa en AVR e isodifásica en V1 con el primer componente positivo y el segundo negativo en esta última derivación..
El ritmo cardíaco será regular cuando las distancias RR sean iguales.
Segundo punto: Frecuencia cardiaca. Esta se calcula, cuando la velocidad del papel es de 25 mm/seg, dividiendo 1500 por los milímetros que hay entre cada RR
Tercer punto: Se describe la onda P con sus cuatro característica:
Amplitud: No debe ser mayor de 0.2 mV
Duración: Entre 0.08 y 0.10 seg
Eje eléctrico: habitualmente en 60 º
Morfología: Redondeada. Positiva en DI y DII, negativa en AVR e isodifásica en V1 (positiva-negativa)
Cuarto punto: Duración del intervalo PR (PRi) en adultos es de 0.12 a 0.20 seg. Los PRi cortos se refieren a los procesos de preexitación y los mayores de 0.20 seg a bloqueos A-V de primer grado
Quinto punto: Se describe el QRS con sus cuatro característica:
Amplitud: Esta es muy variable dependiendo de varios factores como edad, tipo de tórax, peso y ciertas enfermedades como por ejemplo el Enfisema. De todas manera hablamos de complejos de baja amplitud, cuando ningún QRS es mayor de 0.5 mV, estando el aparato calibrado en 1 cm igual a 1 mV. y de amplitud aumentada cuando la R en DI es mayor de 1.5 mV; en AVL es mayor de 1.2 mV; en DII, DII y AVF mayor de 2 mV; en V5 y V6 mayor de 2.6 mV y la suma de la S de V1 más la R de V5 o de V6 es mayor de 3.5 mV o la suma de la R de D1 más la S de DIII es mayor de 2.5 mV (Zokolow-Lyon)
Duración: Entre 0.08 y 0.09 seg.
Eje eléctrico: Habitualmente en 60º ( puede ir de -30º a +90º )
Morfología: Habitualmente las seis primeras derivaciones son predominantemente positivas salvo AVR que es negativa. Cuando el eje eléctrico esta exactamente en 60º, AVL es isodifásica ( positiva-negativa).Con respecto a la morfología del QRS en las precordiales, los complejos reúnen las siguientes características: comienzan siendo negativas (rS) en VI para terminar siendo predominantemente positiva en V6 (qRs), hallándose isodifásica en V3 y V4, positiva-negativa (RS).
Sexto punto: Se debe describir el segmento ST si se halla nivelado con respecto a la línea de base o bien el mismo se encuentra supradesnivelado o infradesnivelado, aceptando como desnivelado un valor mayor de 0.15 mV. Por lo tanto se deberá informar si el segmento ST se halla: nivelado, supradesnivelado o infradesnivelado. Lo normal es que el ST se encuentre nivelado. El supradesnivel indica lesión subepicárdica y el infradesnivel lesión subendocárdica.
Séptimo punto: La onda T puede presentar tres características: Normal, alteración primarias y alteración secundarias. La onda T normal se caracteriza por ser asimétrica con una rampa ascendente lenta y una descendente más rápida. La onda T por alteración primaria de la repolarización es una onda que puede ser positiva o negativa, aumentada o no de tamaño, pero siempre es simétrica y la alteración no se debe a un trastorno de la despolarización ventricular previa. La onda T por alteración secundaria de la repolarizacción son ondas positivas o negativas aumentadas de tamaño pero asimétricas y se deben a trastornos de la conducción de la onda de despolarización intraventricular.
Octavo punto : Se debe informar la duración del QT el cual en la práctica no debe superar los 0.36 seg. Este intervalo de tiempo que va desde el comienzo del QRS al final de la onda T se acorta en la taquicardia y se alarga en la bradicardia.
La onda U es una onda que aparece ocasionalmente después de la onda T y tiene la misma polaridad que esta.
Noveno punto : Consignar el diagnóstico electrocardiográfico.
BIBLIOGRAFIA
FARRERAS ROZMAN. Medicina Interna. Mosby/Doyma Libros. Madrid España
SANGUINETTI Carlos A. y colaboradores. Semiología, Semiotecnia y Medicina Interna. López Libreros Editores S.R.L Buenos Aires Argentina.
HARRISON. Principios de Medicina Interna. INTERAMERICANA. McGRAW-HILL. Madrid España. Traducción hecha de la edición en ingles de la obra: Harrison. Principles of Internal Medicina.
RODÉS TEIXIDOR J, GUARDIA MASSÓ J. Medicina Interna. Masson S.A. .Barcelona España.
sábado, agosto 01, 2009
jueves, mayo 14, 2009
VALOR PREDICTIVO DE LA PRUEBA POSITIVA
TALLER: VALOR PREDICTIVO DE LA PRUEBA POSITIVA
Marcar la respuesta correcta
1) Paciente masculino con de 66 años de edad asintomático consulta para chequeo. Se le solicita un eco-doppler color de vasos del cuello que evidencia una estenosis carotidea del 70 %.
La probabilidad que el paciente padezca dicho diagnostico es del:
a)20 %
b)90 %
c)50 %
d)11 %
2) Paciente masculino de 70 años de edad presenta un accidente isquémico transitorio TIA y se ausculta un soplo carotídeo por lo que se solicita un Eco-doppler color de vasos del cuello, que evidencia una estenosis carotidea del 70 %.
La probabilidad del diagnostico de estenosis carotidea es del :
a)94 %
b)80 %
c)60 %
d)99 %
Búsqueda Bibliográfica
Prevalencia de estenosis carotidea en asintomático de 66 años es del 1.2 %
Prevalencia de estenosis carotidea en pacientes de 70 años de edad con TIA y Soplo carotideo del mismo lado de la lesion es del 60 %
Sensibilidad del eco-doppler: 96 %
Especificidad del eco-doppler: 91 %
Lee BW, Hsu SI, Stasior DS. Medicina Basada en la Evidencia del Massachussets General Hospital. Madrid: Marbán Libros, 1999: 648
RESOLUCION DEL PRIMER PROBLEMA
Para la solución del problema se debe llenar la tabla de doble entrada (ver figura)
El total de enfermos esta determinado por la prevalencia de la enfermedad que en este caso es del 1,2 %.
La sensibilidad (S) de una prueba diagnóstica, indica la proporción de verdaderos positivos sobre el total de enfermos (S = a / a + c).
Conociendo la prevalencia de la enfermedad y la sensibilidad de la prueba se puede calcular los verdaderos positivos (VP). En este caso: VP es igual al 96 % de 1,2 que es igual a 1,15. Ahora bien al total de enfermos se resta los VP y se obtiene los falsos negativos (FN) que es igual a 0,05.
Para calcular los VN se recurre a la especificidad (E) que es la proporción de VN sobre el total de sanos (E= d / b + d). Si el total de sanos es igual a 98,8 y la E es igual al 91 % los VN es igual al 91 % de 98,8 que es igual a 89,90. Ahora bien restando los VN (89,90) al total de sanos obtengo los falsos positivos (FP) que en este caso es igual a 8,90.
La probabilidad de un paciente de presentar la enfermedad cuando la prueba es positiva se estima con el valor predictivo de la prueba positiva (VPPP) que es igual la proporción de VP sobre el total de positivos (VPPP = a / a + b *100)
En este caso VPPP = (1,15 / 1,15 + 8,90) * 100 = 11,44 %
La respuesta correcta en el problema Nº 1 es la opción d
Marcar la respuesta correcta
1) Paciente masculino con de 66 años de edad asintomático consulta para chequeo. Se le solicita un eco-doppler color de vasos del cuello que evidencia una estenosis carotidea del 70 %.
La probabilidad que el paciente padezca dicho diagnostico es del:
a)20 %
b)90 %
c)50 %
d)11 %
2) Paciente masculino de 70 años de edad presenta un accidente isquémico transitorio TIA y se ausculta un soplo carotídeo por lo que se solicita un Eco-doppler color de vasos del cuello, que evidencia una estenosis carotidea del 70 %.
La probabilidad del diagnostico de estenosis carotidea es del :
a)94 %
b)80 %
c)60 %
d)99 %
Búsqueda Bibliográfica
Prevalencia de estenosis carotidea en asintomático de 66 años es del 1.2 %
Prevalencia de estenosis carotidea en pacientes de 70 años de edad con TIA y Soplo carotideo del mismo lado de la lesion es del 60 %
Sensibilidad del eco-doppler: 96 %
Especificidad del eco-doppler: 91 %
Lee BW, Hsu SI, Stasior DS. Medicina Basada en la Evidencia del Massachussets General Hospital. Madrid: Marbán Libros, 1999: 648
RESOLUCION DEL PRIMER PROBLEMA
Para la solución del problema se debe llenar la tabla de doble entrada (ver figura)
El total de enfermos esta determinado por la prevalencia de la enfermedad que en este caso es del 1,2 %.
La sensibilidad (S) de una prueba diagnóstica, indica la proporción de verdaderos positivos sobre el total de enfermos (S = a / a + c).
Conociendo la prevalencia de la enfermedad y la sensibilidad de la prueba se puede calcular los verdaderos positivos (VP). En este caso: VP es igual al 96 % de 1,2 que es igual a 1,15. Ahora bien al total de enfermos se resta los VP y se obtiene los falsos negativos (FN) que es igual a 0,05.
Para calcular los VN se recurre a la especificidad (E) que es la proporción de VN sobre el total de sanos (E= d / b + d). Si el total de sanos es igual a 98,8 y la E es igual al 91 % los VN es igual al 91 % de 98,8 que es igual a 89,90. Ahora bien restando los VN (89,90) al total de sanos obtengo los falsos positivos (FP) que en este caso es igual a 8,90.
La probabilidad de un paciente de presentar la enfermedad cuando la prueba es positiva se estima con el valor predictivo de la prueba positiva (VPPP) que es igual la proporción de VP sobre el total de positivos (VPPP = a / a + b *100)
En este caso VPPP = (1,15 / 1,15 + 8,90) * 100 = 11,44 %
La respuesta correcta en el problema Nº 1 es la opción d
domingo, mayo 10, 2009
VACUNA ANTIGRIPAL
LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA VACUNA ANTIGRIPAL.
Revista de Posgrado de la VIa.Cátedra de Medicina:Febrero 2009:6-11
Natalia Silvana Aráoz Olivos, Silvana Giselle D’Alesseandro, Natalia Cecilia Ríos.
Prof. Dr. Miguel Héctor Ramos.
Lugar de realización: Sanatorio Polivalente Cardiocentro S.R.L. Rivadavia 1741. Servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste. Año 2008.
RESUMEN
Objetivo: evaluar desde la perspectiva del paciente la efectividad de la vacuna contra el virus de la influenza, para prevenir cuadros gripales.
Materiales y métodos: Se realizaron encuestas desde el 8 de julio hasta 1 de agosto del año 2008 a 335 pacientes mayores de 65 años de una población total de 1458 pacientes. Se incluyeron pacientes que concurrieron al Sanatorio Cardiocentro S.R.L servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Nordeste de la ciudad de Corrientes.
Resultados: De 335 pacientes, 113 (33,73%) estaban vacunados (IC 95%: 28,88 a 38,95%), 222 (66,27%) no estaban vacunados (IC 95%: 61,05 a 71,12%). De los 113 vacunados, 50 manifestaron gripe, con una incidencia de 44,25% (IC95%: 35,43 a 53,44%); 63 dijeron no engriparse, con una incidencia de 55,75% (IC95%: 46,56 a 64,57%). De los no vacunados, 83 se engriparon, con una incidencia del 37,38% (IC 31,29 a 43,92%), 139 no presentaron gripe con una incidencia de 62,62% (IC95%: 56,08 a 68,71%). La efectividad de la vacuna fue del 18,38%.
Se calculo Riesgo relativo (RR) de 1,18 (IC 95%: 0.91 a 1,55); Odds ratio (OR) de 1,33 (IC 95%: 0,84 a 2,11); Número necesario a dañar (NND) de 14 (IC 95%: -23 a 6).
Conclusión: se encontró un porcentaje bajo de vacunados y una baja efectividad de la vacuna desde la perspectiva del paciente.
Palabras claves: vacuna antigripal, efectividad, gripe.
Abstract
Objective: To evaluate from the perspective of the patient, the effectiveness of the vaccine against the influenza virus, to prevent Influenza.
Materials and methods: surveys were conducted from July 8 until August 1 2008 to 335 patients older than 65 years for a total population of 1458 patients. We included patients who attended the service Sanatorium Cardiocentro SRL associated with the Faculty of Medicine of the National University of Northeast of the city of Corrientes.
Results: Of 335 patients, 113 (33.73%) were vaccinated (95% CI: 28.88 to 38.95%), 222 (66.27%) were not vaccinated (CI 95%: 61.05 71 , 12%). Of the 113 vaccinated, 50 were influenza, with an incidence of 44.25% (95%: 35.43 to 53.44%); 63 said did not have Influenza, with an incidence of 55.75% (95%: 46 56 to 64.57%). Of the unvaccinated, 83 were Influenza, with an incidence of 37.38% (CI 31.29 to 43.92%), 139 did not present with a flu incidence of 62.62% (95%: 56.08 68 , 71%). The effectiveness of the vaccine was 18.38%. Relative risks (RR) of 1.18 (95% CI: 0.91 to 1.55); Odds ratio (OR) 1.33 (95% CI 0.84 to 2.11), number needed to harm (NNH), 14 (95% CI: -23 to 6).
Conclusion: there was a low percentage of vaccinated and low effectiveness of the vaccine from the perspective of the patient.
Key words: influenza vaccine, effectiveness, flu.
Revista de Posgrado de la VIa.Cátedra de Medicina:Febrero 2009:6-11
Natalia Silvana Aráoz Olivos, Silvana Giselle D’Alesseandro, Natalia Cecilia Ríos.
Prof. Dr. Miguel Héctor Ramos.
Lugar de realización: Sanatorio Polivalente Cardiocentro S.R.L. Rivadavia 1741. Servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste. Año 2008.
RESUMEN
Objetivo: evaluar desde la perspectiva del paciente la efectividad de la vacuna contra el virus de la influenza, para prevenir cuadros gripales.
Materiales y métodos: Se realizaron encuestas desde el 8 de julio hasta 1 de agosto del año 2008 a 335 pacientes mayores de 65 años de una población total de 1458 pacientes. Se incluyeron pacientes que concurrieron al Sanatorio Cardiocentro S.R.L servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Nordeste de la ciudad de Corrientes.
Resultados: De 335 pacientes, 113 (33,73%) estaban vacunados (IC 95%: 28,88 a 38,95%), 222 (66,27%) no estaban vacunados (IC 95%: 61,05 a 71,12%). De los 113 vacunados, 50 manifestaron gripe, con una incidencia de 44,25% (IC95%: 35,43 a 53,44%); 63 dijeron no engriparse, con una incidencia de 55,75% (IC95%: 46,56 a 64,57%). De los no vacunados, 83 se engriparon, con una incidencia del 37,38% (IC 31,29 a 43,92%), 139 no presentaron gripe con una incidencia de 62,62% (IC95%: 56,08 a 68,71%). La efectividad de la vacuna fue del 18,38%.
Se calculo Riesgo relativo (RR) de 1,18 (IC 95%: 0.91 a 1,55); Odds ratio (OR) de 1,33 (IC 95%: 0,84 a 2,11); Número necesario a dañar (NND) de 14 (IC 95%: -23 a 6).
Conclusión: se encontró un porcentaje bajo de vacunados y una baja efectividad de la vacuna desde la perspectiva del paciente.
Palabras claves: vacuna antigripal, efectividad, gripe.
Abstract
Objective: To evaluate from the perspective of the patient, the effectiveness of the vaccine against the influenza virus, to prevent Influenza.
Materials and methods: surveys were conducted from July 8 until August 1 2008 to 335 patients older than 65 years for a total population of 1458 patients. We included patients who attended the service Sanatorium Cardiocentro SRL associated with the Faculty of Medicine of the National University of Northeast of the city of Corrientes.
Results: Of 335 patients, 113 (33.73%) were vaccinated (95% CI: 28.88 to 38.95%), 222 (66.27%) were not vaccinated (CI 95%: 61.05 71 , 12%). Of the 113 vaccinated, 50 were influenza, with an incidence of 44.25% (95%: 35.43 to 53.44%); 63 said did not have Influenza, with an incidence of 55.75% (95%: 46 56 to 64.57%). Of the unvaccinated, 83 were Influenza, with an incidence of 37.38% (CI 31.29 to 43.92%), 139 did not present with a flu incidence of 62.62% (95%: 56.08 68 , 71%). The effectiveness of the vaccine was 18.38%. Relative risks (RR) of 1.18 (95% CI: 0.91 to 1.55); Odds ratio (OR) 1.33 (95% CI 0.84 to 2.11), number needed to harm (NNH), 14 (95% CI: -23 to 6).
Conclusion: there was a low percentage of vaccinated and low effectiveness of the vaccine from the perspective of the patient.
Key words: influenza vaccine, effectiveness, flu.
SCREENING CARDIOVASCULAR
SCREENING CARDIOVASCULAR EN JUGADORES DE RUGBY DE LA CIUDAD DE CORRIENTES CAPITAL
Revista de Posgrado de la VIa. Cátedra de Medicina: Enero 2009: 1-10
María Cecilia Acevedo, Natalia Silvana Aráoz Olivos, Miriam Georgina Díaz.
Prof. Dr. Ramos Miguel H.
Lugar de realización: Sanatorio Polivalente Cardiocentro S.R.L. Rivadavia 1741. Servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste. Año 2008.
RESUMEN
Desde el 1 de mayo del 2007 hasta el 30 de mayo del 2008 se realizo un screening cardiovascular en 191 jugadores de rugby de 14 a 36 años de edad, que concurrieron al Sanatorio Cardiocentro S.R.L servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste en la ciudad de Corrientes, para realizarse el examen anual obligatorio de la Federación Argentina de Rugby. Se utilizo: historia personal, familiar, exploración física y electrocardiograma.
El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de los hallazgos cardiovasculares encontrados en el screening y determinar su correspondiente intervalo de confianza.
En la valoración general del screening cardiovascular en 191 jugadores hubieron alteraciones en 15,71% (IC 95%: 11,23 a 21,54 %). En las historias personales se encontró antecedentes de enfermedad cardiovascular en 1,05% (IC 95%: 0,29 a 3,74 %); al examen físico se encontró hipertensión en 9,42% (IC 95%: 6,04 a 14,40%); la auscultación fue anormal en 1,57% (IC 95%: 0,54 a 4,52%); el electrocardiograma anormal en 5,76% (IC 95%: 3,25 a 10,02%). Del total de alteraciones electrocardiografías los hallazgos fueron Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) en 54,55% (IC 95%: 28,01 a 78,73%); Wolfe Parkinson White (WPW) en 18,18% (IC 95%: 5,14 a 47,70%), Hemibloqueo de rama izquierda (HBRI) en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); Situs inversus (SI) en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); y trastorno de repolarizacion inespecífico en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%).
Como conclusión del total de jugadores de rugby encontramos tres evidencias de enfermedad cardiovascular potencialmente letal. El screening cardiovascular resultó útil para la detección precoz de enfermedades cardiovasculares asintomática.
Palabras claves: screening cardiovascular, atleta competitivo, muerte súbita
ABSTRACT
Since May 1 of 2007 through May 30 of 2008 was made a cardiovascular screening in 191 rugby players from 14 to 36 years old, who attended to Sanatorio Cardiocentro SRL service associated with the Faculty of Medicine of the Universidad Nacional del Northeast in the city of Corrientes, to perform the required annual review of the Argentine Federation of Rugby. Were used: personal and family history, physical examination and electrocardiogram.
The aim of this study is to determine the prevalence of cardiovascular findings in the screening and to determine the corresponding confidence interval.
In the general assessment of cardiovascular screening in 191 players, there were changes in 15.71% (95% CI: 11.23 to 21.54%). In the personal stories were history of cardiovascular disease in 1.05% (95% CI 0.29 to 3.74%), in physical examination hypertension was found in 9.42% (95% CI 6.04 to 14.40%), auscultation was abnormal in 1.57% (95% CI 0.54 to 4.52%), electrocardiogram was abnormal in 5.76% (95% CI 3.25 to 10.02 %). Of all the alterations electrocardiography findings were Incomplete right bundle branch block (BIRD) in 54.55% (95% CI: 28.01 to 78.73%); Wolfe Parkinson White (WPW) in 18.18% (CI 95 %: 5.14 to 47.70%), Branch left hemiblock (HBRI) at 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%) Situs inversus (SI) at 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%), and nonspecific repolarization disorder in 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%).
As a conclusion of all rugby players are evidence of three potentially fatal cardiovascular disease. The cardiovascular screening proved useful for early detection of asymptomatic heart disease.
Keywords: cardiovascular screening, competitive athletes, sudden death
Revista de Posgrado de la VIa. Cátedra de Medicina: Enero 2009: 1-10
María Cecilia Acevedo, Natalia Silvana Aráoz Olivos, Miriam Georgina Díaz.
Prof. Dr. Ramos Miguel H.
Lugar de realización: Sanatorio Polivalente Cardiocentro S.R.L. Rivadavia 1741. Servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste. Año 2008.
RESUMEN
Desde el 1 de mayo del 2007 hasta el 30 de mayo del 2008 se realizo un screening cardiovascular en 191 jugadores de rugby de 14 a 36 años de edad, que concurrieron al Sanatorio Cardiocentro S.R.L servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste en la ciudad de Corrientes, para realizarse el examen anual obligatorio de la Federación Argentina de Rugby. Se utilizo: historia personal, familiar, exploración física y electrocardiograma.
El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de los hallazgos cardiovasculares encontrados en el screening y determinar su correspondiente intervalo de confianza.
En la valoración general del screening cardiovascular en 191 jugadores hubieron alteraciones en 15,71% (IC 95%: 11,23 a 21,54 %). En las historias personales se encontró antecedentes de enfermedad cardiovascular en 1,05% (IC 95%: 0,29 a 3,74 %); al examen físico se encontró hipertensión en 9,42% (IC 95%: 6,04 a 14,40%); la auscultación fue anormal en 1,57% (IC 95%: 0,54 a 4,52%); el electrocardiograma anormal en 5,76% (IC 95%: 3,25 a 10,02%). Del total de alteraciones electrocardiografías los hallazgos fueron Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) en 54,55% (IC 95%: 28,01 a 78,73%); Wolfe Parkinson White (WPW) en 18,18% (IC 95%: 5,14 a 47,70%), Hemibloqueo de rama izquierda (HBRI) en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); Situs inversus (SI) en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); y trastorno de repolarizacion inespecífico en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%).
Como conclusión del total de jugadores de rugby encontramos tres evidencias de enfermedad cardiovascular potencialmente letal. El screening cardiovascular resultó útil para la detección precoz de enfermedades cardiovasculares asintomática.
Palabras claves: screening cardiovascular, atleta competitivo, muerte súbita
ABSTRACT
Since May 1 of 2007 through May 30 of 2008 was made a cardiovascular screening in 191 rugby players from 14 to 36 years old, who attended to Sanatorio Cardiocentro SRL service associated with the Faculty of Medicine of the Universidad Nacional del Northeast in the city of Corrientes, to perform the required annual review of the Argentine Federation of Rugby. Were used: personal and family history, physical examination and electrocardiogram.
The aim of this study is to determine the prevalence of cardiovascular findings in the screening and to determine the corresponding confidence interval.
In the general assessment of cardiovascular screening in 191 players, there were changes in 15.71% (95% CI: 11.23 to 21.54%). In the personal stories were history of cardiovascular disease in 1.05% (95% CI 0.29 to 3.74%), in physical examination hypertension was found in 9.42% (95% CI 6.04 to 14.40%), auscultation was abnormal in 1.57% (95% CI 0.54 to 4.52%), electrocardiogram was abnormal in 5.76% (95% CI 3.25 to 10.02 %). Of all the alterations electrocardiography findings were Incomplete right bundle branch block (BIRD) in 54.55% (95% CI: 28.01 to 78.73%); Wolfe Parkinson White (WPW) in 18.18% (CI 95 %: 5.14 to 47.70%), Branch left hemiblock (HBRI) at 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%) Situs inversus (SI) at 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%), and nonspecific repolarization disorder in 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%).
As a conclusion of all rugby players are evidence of three potentially fatal cardiovascular disease. The cardiovascular screening proved useful for early detection of asymptomatic heart disease.
Keywords: cardiovascular screening, competitive athletes, sudden death
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