SCREENING CARDIOVASCULAR

SCREENING CARDIOVASCULAR EN JUGADORES DE RUGBY DE LA CIUDAD DE CORRIENTES CAPITAL María Cecilia Acevedo, Natalia Silvana Aráoz Olivos, Miriam Georgina Díaz. Prof. Dr. Ramos Miguel H. Lugar de realización: Sanatorio Polivalente Cardiocentro S.R.L. Rivadavia 1741. Servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste. Año 2008. Natalia Silvana Araoz Olivos: natalia_araozolivos@hotmail.com RESUMEN Desde el 1 de mayo del 2007 hasta el 30 de mayo del 2008 se realizo un screening cardiovascular en 191 jugadores de rugby de 14 a 36 años de edad, que concurrieron al Sanatorio Cardiocentro S.R.L servicio asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste en la ciudad de Corrientes, para realizarse el examen anual obligatorio de la Federación Argentina de Rugby. Se utilizo: historia personal, familiar, exploración física y electrocardiograma. El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de los hallazgos cardiovasculares encontrados en el screening y determinar su correspondiente intervalo de confianza. En la valoración general del screening cardiovascular en 191 jugadores hubieron alteraciones en 15,71% (IC 95%: 11,23 a 21,54 %). En las historias personales se encontró antecedentes de enfermedad cardiovascular en 1,05% (IC 95%: 0,29 a 3,74 %); al examen físico se encontró hipertensión en 9,42% (IC 95%: 6,04 a 14,40%); la auscultación fue anormal en 1,57% (IC 95%: 0,54 a 4,52%); el electrocardiograma anormal en 5,76% (IC 95%: 3,25 a 10,02%). Del total de alteraciones electrocardiografías los hallazgos fueron Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) en 54,55% (IC 95%: 28,01 a 78,73%); Wolfe Parkinson White (WPW) en 18,18% (IC 95%: 5,14 a 47,70%), Hemibloqueo de rama izquierda (HBRI) en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); Situs inversus (SI) en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); y trastorno de repolarizacion inespecífico en 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%). Como conclusión del total de jugadores de rugby encontramos tres evidencias de enfermedad cardiovascular potencialmente letal. El screening cardiovascular resultó útil para la detección precoz de enfermedades cardiovasculares asintomática. Palabras claves: screening cardiovascular, atleta competitivo, muerte súbita ABSTRACT Since May 1 of 2007 through May 30 of 2008 was made a cardiovascular screening in 191 rugby players from 14 to 36 years old, who attended to Sanatorio Cardiocentro SRL service associated with the Faculty of Medicine of the Universidad Nacional del Northeast in the city of Corrientes, to perform the required annual review of the Argentine Federation of Rugby. Were used: personal and family history, physical examination and electrocardiogram. The aim of this study is to determine the prevalence of cardiovascular findings in the screening and to determine the corresponding confidence interval. In the general assessment of cardiovascular screening in 191 players, there were changes in 15.71% (95% CI: 11.23 to 21.54%). In the personal stories were history of cardiovascular disease in 1.05% (95% CI 0.29 to 3.74%), in physical examination hypertension was found in 9.42% (95% CI 6.04 to 14.40%), auscultation was abnormal in 1.57% (95% CI 0.54 to 4.52%), electrocardiogram was abnormal in 5.76% (95% CI 3.25 to 10.02 %). Of all the alterations electrocardiography findings were Incomplete right bundle branch block (BIRD) in 54.55% (95% CI: 28.01 to 78.73%); Wolfe Parkinson White (WPW) in 18.18% (CI 95 %: 5.14 to 47.70%), Branch left hemiblock (HBRI) at 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%) Situs inversus (SI) at 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%), and nonspecific repolarization disorder in 9.09% (95% CI 1.62 to 37.74%). As a conclusion of all rugby players are evidence of three potentially fatal cardiovascular disease. The cardiovascular screening proved useful for early detection of asymptomatic heart disease. Keywords: cardiovascular screening, competitive athletes, sudden death INTRODUCCION La práctica de deportes de alta intensidad genera modificaciones en el aparato cardiovascular relacionadas con cambios en el sistema nervioso autónomo, volúmenes de sangre movilizados y procesos metabólicos, sumados a estímulos directos sobre la función vascular. (1) Las principales adaptaciones son el aumento del gasto cardíaco y del consumo de oxigeno, el incremento del retorno venoso, el aumento de la contractilidad del miocardio y la disminución de las resistencias periféricas. El incremento del gasto cardíaco durante el ejercicio siempre es superior a la disminución de las resistencias periféricas, por lo que se produce un aumento de la presión arterial sistólica con mantenimiento o incluso descenso de las cifras de presión diastólicas. (2) Los efectos del entrenamiento se manifiestan a nivel cardíaco con bradicardia en reposo, menor frecuencia cardiaca como respuesta a un esfuerzo submáximo y aumento del tamaño de las cavidades cardíacas con la consiguiente hipertrofia concéntrica o excéntrica de acuerdo con el tipo de esfuerzo predominante. (2) El aumento de la descarga de catecolaminas facilita mecanismos arritmogénicos y de hipertensión arterial. Ante esta situación de potencial riesgo, es necesario conocer el estado de salud cardiovascular o, en su defecto, el comportamiento individualizado del cardiópata que desea realizar ejercicio físico. (2) Según la clasificación de la 36ª Conferencia de Bethesda, el rugby es un deporte que requiere un incremento del componente estático moderado con un consumo máximo de O2 del 40 a 70% y contracción voluntaria máxima del 20 a 50%.(3) La duración de un partido de rugby es de 80 minutos, divididos en dos tiempos de 40 minutos con un descanso de 10 minutos. El tiempo neto del juego es de 35 minutos promedio según los datos observados. Los jugadores recorren durante el partido distancias a diferentes intensidades, por lo que sufren permanentes variaciones en el ritmo de carrera y también cambios de dirección. Desde el punto de vista de las capacidades condicionantes, el rugby es un deporte intervalado, acíclico, en el que la preparación física debe basarse sobre un nivel elevado de resistencia general (aeróbico-anaeróbico) y un nivel elevado de la velocidad, la flexibilidad y la fuerza. (3) Haciendo un análisis de los sistemas energéticos que actúan, podemos decir que el sistema predominante es el aeróbico con un 65%. El sistema anaeróbico aporta un 35% aproximadamente. Las concentraciones de lactato en sangre oscilan entre los 4 y los 8 milimoles y la frecuencia cardiaca aparece entre las 160 y las 190 pulsaciones por minuto. Los factores que determinan el rendimiento en los deportes de conjunto como el rugby en forma preponderante son la velocidad, la fuerza y la resistencia, sin descartar la flexibilidad. (3) Tabla I. Clasificación de los deportes según la 36ª Conferencia de Bethesda. INCREMENTO DEL COMPONENTE ESTATICO A. BAJO ( Menor al 40% Max O2 ) B. MODERADO (40-70% Max O2) C. ALTO ( Mas 70% Max O2) I. Bajo ( < 20% MCV ) Billar Bowling Cricket Golf Tiro Béisbol Softbol Esgrima Tenis de mesa Voleibol Bádminton Crosscountry en ski Jockey sobre césped Carrera de marcha Carrera de distancia Squash- Raquetbol Fútbol Tenis II. Moderado ( 20-50% MCV) Arquería Carrera de auto Buceo Equitación Motociclismo Fútbol americano Eventos de campo (saltos) Patinaje artístico Rugby Carrera de velocidad Nado sincronizado Básquetbol Jockey sobre hielo Ski de fondo Carrera de media distancia Natación Handballl en equipo III. Alto (> 50% MCV) Evento de campo (lanzamiento) Gimnasia Artes marciales Navegación en vela Escalada Ski acuático Levantamiento de pesas Windsurft Descenso en ski Skate Snowboard Lucha Boxeo Canotaje /Kayak Ciclismo Declaton Remo Patín carrera Triatlón Fuente: 36ª Conferencia de Bethesda Las características del juego señalan que la resistencia se trabaja en niveles cercanos a la zona umbral aeróbico anaeróbico. El consumo de oxígeno en el rugby varía entre los 55 y los 65 ml/kg/min. Ello permite esfuerzos intensos sin producir niveles altos de lactato. Se observa un aumento de la frecuencia cardiaca (FC), especialmente en los forwards que realizan esfuerzos que combinan carrera y fuerza. La presión arterial se eleva significativamente durante las formaciones como el scrum, el mall y el rack. (3) El screening cardiovascular preparticipativo es una práctica sistémica de la evaluación médica en la población general de atletas, que se efectúa antes de participar en deportes con el fin de identificar anormalidades cardiovasculares preexistentes que puedan provocar la progresión de una enfermedad o la muerte súbita. (4) El objetivo general del screening es el de mantener la salud y la seguridad de los deportistas tanto en el entrenamiento como en la competencia. Su propósito no es excluir a los jugadores sino que apunta a promover una participación deportiva segura. La evaluación médica precompetitiva aporta una información crucial y decisiva para la toma de decisiones acerca de la seguridad y para una participación deportiva óptima. La detección temprana clínicamente significativa de las enfermedades cardiovasculares a través del screening en algunos casos permite efectuar intervenciones terapéuticas oportunas que puedan alterar la evolución clínica y prolongar la vida de forma significativa. (4) El reconocimiento cardiológico deportivo realizado antes de iniciar un programa de actividad física debe tener como meta la consecución de los siguientes objetivos: – Descubrir cualquier enfermedad, lesión o patología cardiaca, en particular las que puedan constituir un riesgo de vida para el deportista, para sus compañeros o sus rivales, especialmente durante la práctica deportiva. – Determinar las situaciones patológicas que representen una contraindicación médica absoluta, relativa o temporal, para la práctica de actividad física. – Excluir a los individuos que puedan tener riesgo en ciertos deportes peligrosos. – Conocer la tolerancia del individuo al esfuerzo que se va a realizar y su grado de adaptación a él mismo. – Establecer una relación médico-paciente que, entre otras cosas, permita aconsejar al paciente sobre temas de salud. – Cumplir con los requisitos legales y de seguridad para los programas deportivos organizados. (3) Diferentes instituciones internacionales elaboraron screenings cardiovasculares. Italia es el único país en el mundo donde la evaluación preparticipativa es requerida por ley desde los 12 años de edad. En Italia existe un programa nacional, en el cual los atletas competitivos de todos los niveles son sometidos obligatoriamente a una evaluación médica anual, incluyendo evaluación cardiovascular a cargo un médico especialista en medicina del deporte; consiste en una evaluación clínica standard (antecedentes y examen físico), electrocardiograma (ECG) de reposo y Ergometría submáxima, a lo que se agrega un Ecocardiograma y una Ergometría máxima si el médico evaluador lo considera adecuado. (5) El screening en niños no esta justificado porque las manifestaciones genotípicas de las enfermedades cardiovasculares con riesgo de muerte súbita (MS) son dependientes de la edad y ocurren durante la adolescencia o edad adulta. (5) En los Estados Unidos el screening cardiovascular se realiza con la historia clínica (personal y familiar) y el examen físico; no se utiliza el ECG u otro tipo de prueba ya que no se la considera costo efectiva por su baja especificidad en una amplia población de jóvenes atletas. (5) En un estudio retrospectivo realizado en los Estados Unidos a través de un screening se demostró que las anormalidades cardiovasculares fueron sospechadas por la historia clínica y el examen físico en 3% de los atletas examinados, y eventualmente solo un 1% tuvo un diagnostico definitivo (5) Uno de los problemas más frecuentes en la atención médica primaria es la falta de detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial (HTA), sin duda, uno de los Factores de Riesgo (FR) con mayor impacto en las enfermedades cardiovasculares. La HTA es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y la expectativa de vida. El ECG se ha propuesto como un test simple para mejorar la detección de anormalidades cardiacas. (6) El ECG tiene relativamente baja especificidad como prueba de screening en poblaciones de atletismo en gran parte debido a la alta frecuencia de alteraciones del ECG asociados con las adaptaciones fisiológicas normales del corazón del deportista. (4) Se describen frecuentes modificaciones electrocardiográficas, entre las cuales la bradicardia sinusal y los cambios en la repolarización ventricular son las más llamativas. (7) La bradicardia sinusal es el hallazgo más frecuente y fue descripta en hasta el 91% de los trazados de atletas, aunque la prevalencia mayor fue en monitoreos prolongados. La bradicardia es secundaria a hipertonía vagal y disminución del tono simpático. (1) El ECG tiene una alta sensibilidad en el proceso de screening para detectar enfermedades cardiovasculares de riesgo para la muerte súbita. De hecho el ECG es anormal en un 95% de pacientes con cardiomiopatia hipertrofica (CMH) que es la acusa principal de muerte súbita. (6) El ECG anormal también ha sido documentado en la mayoría de los atletas que mueren por displasia arritmogenica del ventrículo derecho (ARVC). El ECG ofrece un potencial para detectar otras condiciones letales manifestadas por el ECG anormal como cardiomiopatias, Wolf Parkinson White (WPW), síndrome de Brugada, QT prolongado y enfermedad conductiva de Lenegre. Basados en estudios publicados de los Estados Unidos e Italia, las cardiomiopatias, las enfermedades de conducción y canalopatias representan el 60% de muerte súbita en jóvenes atletas competitivos. La posibilidad de detectar una ateroesclerosis coronaria o anormalidades de la arteria conoronaria esta limitada por la escasez de referencia de los signos ECG de isquemia miocárdica. Sin embargo, los autores reportaron que aproximadamente un cuarto de los atletas que mueren por una enfermedad de la arteria coronaria tienen síntomas de alarma o ECG anormales que hacen sospechar de una enfermedad cardiaca. (5) En un estudio realizado en Padua sobre 33735 atletas jóvenes se detecto que 0,13% tenía una enfermedad cardiovascular potencialmente letal: CMH, ARVC, Marfan, QT prolongado, enfermedad de la arteria coronaria, miocarditis, y estenosis aortica subvalvular. Solo el 23% de los 43 atletas dio positivo a la historia clínica y examen físico. Acorde a esto, la sensibilidad del screening basado en ECG para la identificación de MS en atletas es 77% mayor que el protocolo de screening del American Herat Asociation (AHA). La comparación del protocolo del screening cardiovascular de Italia y Estados Unidos demuestra que el ECG hace la diferencia. (5) La mayoría de los pacientes con CMH tiene ECG anormal, con cambios en la repolarizacion, ondas Q patológicas, y desviaciones del eje hacia la izquierda. Los criterios aislados de voltaje de QRS para la hipertrofia ventricular izquierda es inusual en pacientes con CMH, en la cual la hipertrofia es característica asociada con ECG anormal, como el aumento del la aurícula izquierda, desviación del eje a la izquierda, inversión de al onda T, onda Q patológica. Las anormalidades ECG de la CMH deben ser claramente diferenciadas de ECG visto en atletas entrenados en las que la hipertrofia fisiológica se manifiesta con aislados incrementos de la amplitud del QRS, con desviación del eje a la derecha, patrones de activación normal auricular y ventricular, y repolarizacion del ST-T normal.(5) La muerte cardiaca súbita esta definida como un evento no traumático, no violento e inesperado de muerte de origen cardiaco, ocurriendo a la hora del inicio de los síntomas en una persona en la cual no se reconocen una condición cardiaca que pareciera fatal. De acuerdo a esta definición, la MS puede ocurrir durante o inmediatamente después de los esfuerzos involucrados en la competencia o entrenamiento. (8) La MS en jóvenes atletas competitivos es un evento trágico que continua teniendo un impacto considerable tanto en el aspecto legal como en lo medico. Estas muertes usualmente se deben a una variedad de enfermedades cardiovasculares no sospechadas y se ha reportado su incremento en frecuencia en los Estados Unido y en Europa. (4) Estas muertes a menudo asumen un alto perfil público porque las victimas son jóvenes y generalmente existe la percepción de que los atletas entrenados representan el segmento más saludable de la sociedad. (9) La gran mayoría de los atletas entrenados que tienen una enfermedad cardiaca oculta son asintomáticos. (10) El mecanismo más común de MS en jóvenes atletas es la fibrilación ventricular como consecuencia de una enfermedad cardiovascular de base. (6) La CMH ha sido implicada como causa de paro cardiaco en los atletas jóvenes. (11) Basados en estudios de autopsias de jóvenes atletas que murieron repentinamente, demostró que en la mayoría de los casos (95% o más) las anormalidades cardiacas son detectables. Las anormalidades mas frecuentemente encontradas fueron las cardiomiopatias y anormalidades de la arteria coronaria, seguido de miocarditis, síndrome de Marfan, enfermedades valvulares y miocardiopatias dilatadas. Solo en el 2 a 5% de los casos se identificaron anormalidades cardiacas no estructurales tales como las canalopatias en las cuales encontramos el síndrome del QT prolongado, síndrome de Brugada, y la taquicardia ventricular polimorfica.(8) Las causas de MS en jóvenes atletas según las series americana e italiana se observo que en la serie americana realizada en 1996 se encontró que las causas de muerte súbita fueron por CMH 36%, LVH 10%, Anormalidades congénitas de la arteria coronaria (CCAA) 13%, ARDV 3% y enfermedad prematura de la arteria coronaria (CAD) en 2%. En tanto que en la serie italiana realizada en 1998 se encontró MS relacionada con ARVD en 22%, CAD 18%, CCAA 12% y CMH en el 2%. (8) Aunque práctica profesional y beneficio económico están estrechamente vinculados en el deporte, la práctica médica debe obviar el segundo término y dedicarse exclusivamente a servir como agente de salud. Si la práctica médica determina que un atleta no posee las condiciones físicas para enfrentar su entrenamiento o la competencia ese atleta perderá, temporaria o definitivamente, su condición de deportista debiendo ser considerado como un “paciente”. El acto médico deberá obviar cualquier condicionamiento y dedicarse exclusivamente a evitar el riesgo de la pérdida de integridad del paciente/deportista. El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de los hallazgos cardiovasculares encontrados en el screening y determinar su correspondiente intervalo de confianza. MATERIALES Y METODOS Desde el 1 de mayo del 2007 hasta el 30 de mayo del 2008 se llevo acabo un screening cardiovascular en 191 jugadores de rugby de la provincia de Corrientes capital, de un total de 491 deportistas registrados en la Asociación de Rugby del Nordeste. En la muestra se incluyeron deportistas competitivos de 14 a 36 años de edad que concurrieron a un consultorio privado del Sanatorio Cardiocentro SRL, servicio asociado a la Facultad de Medicina de la UNNE, para realizarse el examen anual obligatorio para la Federación Argentina de Rugby. El screeninng para participantes de deporte competitivo incluyo, historia personal, familiar, exploración física diseñadas para identificar lesiones cardiovasculares que podrían provocar muerte súbita o progresión de la enfermedad, y realización de un electrocardiograma. Se tuvieron en cuenta las recomendaciones del American Heart Asosiation para el screening cardiovascular prepaticipativo en atletas competitivos, en la cual se detalla: Historia clínica personal: 1. Antecedentes de dolor/malestar torácico de esfuerzo. 2. Síncope/presíncope inexplicado. 3. Disnea o fatiga inexplicada de esfuerzo. 4. Detección previa de soplo cardiaco. 5. Diagnóstico previo de hipertensión arterial. Historia familiar: 6. Muerte prematura (súbita e inesperada o de otro tipo) antes de los 50 años debida a cardiopatía en familiar cercano. 7. Cardiopatía isquémica en familiar cercano menor de 50 años. 8. Conocimiento específico de ciertas anomalías (como miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, síndrome de QT largo u otras alteraciones de los canales iónicos, síndrome de Marfan o arritmias clínicamente importantes) en familiar cercano. Exploración clínica con atención especial a las siguientes determinaciones: 9. Soplo cardiaco en auscultación cardiaca en posición de decúbito y sentada. 10. Valoración de pulsos femorales para excluir coartación aórtica. 11. Reconocimiento de los estigmas del síndrome de Marfan. 12. Determinación de la tensión arterial (4) La historia personal, se realizo mediante un interrogatorio donde se incluyo, dolor precordial cualquiera fuera su característica , disnea de reposo o desproporcionada la grado de esfuerzo, presencia de palpitaciones mareos, pérdida de conocimiento, discriminando si aparecieron con el esfuerzo, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo, ingesta de medicamentos, adicción a drogas. La historia familiar (padres, hermanos), incluyo; enfermedad cardiovascular conocida, muerte súbita antes de los 55, hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia antes de los 50 años. En la exploración física se realizo; palpación de pulsos periféricos, auscultación cardiaca, y medida de la tensión arterial. Para la medición de la tensión arterial se utilizo el método auscultatorio. El deportista descanso 5 minutos previos al registro, evito ejercicios, comidas, ingesta de cafeína, tabaco, 30 minutos antes. Con el deportista sentado con el brazo a la altura del corazón cómodamente apoyado y relajado se realizo la medición; el manguito se insuflo 30 mmHg por encima de la presión sistólica obtenida por palpación. Luego se desinflo paulatinamente a una velocidad de 2 mmHg por segundo; y se realizo una segunda medida con un intervalo de 5 minutos a aquellos que en la primera medida registraron una tensión arterial mayor de 120 de sistólica o mayor de 80 de diastólica. Se considero tensión arterial normal; sistólica menor de 120, diastólica menor de 80. Pre hipertensión; sistólica 120-139 diastólica 80-90. Hipertensión arterial estadio 1; sistólica 140-160, diastólica 90-100. Hipertensión arterial estadio 2 igual o mayor a sistólica de 160 y, igual o mayor a diastólica de 100. (12) El electrocardiograma se utilizo para el screening por su alta sensibilidad para detectar anormalidades asociadas a un examen físico normal. Se utilizo un electrocardiógrafo marca Fukuda M.E Cardiosuny 501B-III. Se utilizaron las derivaciones polares estándar (DI, DII, DII); derivaciones unipolares de los miembros (aVR, aVF, aVL) y derivaciones precordiales (V1 a V6). Se considero electrocardiograma normal, aquel con ritmo sinusal entre 60 y 100 latidos por minutos; y onda p positiva en DI, DII, aVF, y negativa en aVR, seguida de un complejo QRS con intervalo PR igual de 0,12 -0,20 segundos. Intervalo QT con valor que no debe ser superior en más o en menos del 10% del valor que le correspondería según la frecuencia cardiaca. La onda p en altura no debe superar en altura los 2 mm y su anchura los 10 segundos. El complejo QRS tiene q tener una anchura inferior a 0,10 segundos y la altura del R no debe superar a 25 mm en las derivaciones V5 y V6, ni a 20mm en DI, ni 15 mm en avL. La onda Q, no debe superar el 25% de la R siguiente. El segmento ST debe ser isoeléctrico. La onda T debe ser positiva en todas las derivaciones menos en avR o mV1. Para la detección de arritmias en el electrocardiograma, se utilizo el sistema de códigos para la clasificación de los hallazgos electrocardiográficos de la universidad de Minnesota. (13) No se considero a la bradicardia sinusal como patológica puesto que tiene una prevalencia del 91% en esta población. Análisis estadísticos (14, 15,16) Estudio descriptivo, transversal en el tiempo, cuantificador de frecuencia con escala nominal dicotómica, para medir la presencia (prevalencia) de la variable (enfermedad) de interés, ajustado (dividido) por el número de individuos susceptibles de tenerla o desarrollarla, en un momento y lugar determinado. La prevalencia puede presentarse en forma de frecuencia absoluta (número total de casos), o de frecuencia relativa (proporción de casos respecto al volumen de la población) y se refiere a la probabilidad de tener la enfermedad. Se calculó la prevalencia dividiendo el número de personas que están enfermas por el número de personas susceptibles o en riesgo de enfermar multiplicado por cien. Cálculo del Intervalo de confianza para una proporción: Con el objetivo de medir la precisión (o incertidumbre) de los resultados del estudio y poder hacer inferencia sobre la población estudiada se obtuvo el Intervalo de Confianza (IC), para poder establecer el rango de valores dentro de lo que podemos estar seguros en un 95 % que se encuentra el valor de la población, o que existe un 95 % de posibilidades de que el valor “real” de la población se encuentre entre estos dos límites. El IC da información más descriptiva y es interpretativamente mejor que las pruebas de hipótesis, para la incertidumbre que resulta del estudio de una muestra de limitado tamaño. La práctica de informar IC para los resultados, advierte al usuario que no debe tomar como un indicador exacto la estimación cuantitativa del atributo medido. Si se supone que de n individuos o unidades, r son positivos, es decir, que tienen una característica de interés. Entonces la proporción de respuestas positivas es p = r/n Un IC para una simple proporción (p) se calcula comúnmente como: p ± z x EE (p) El IC se obtiene tomando la estimación de interés y sumando y restando un múltiplo (z) del error de estimación o error estándar (EE). En cuanto a la EE queda definido como: EE (p) = √ p (1 – p) / n Si bien este es un cálculo muy sencillo, desafortunadamente tiene varias fallas por lo que para el cálculo del IC se empleo el método Wilson (1927), conocido como método score, recomendado por Newcombe (1998) donde se calculan tres cantidades y luego el IC: A = 2r ¬+ z² B = z √ z² + 4 r (1 – r/n) C = 2(n + z²) El IC esta dado por: (A ± B)/ C Y donde z es una probabilidad correspondiente a la distribución normal y corresponde al inverso de la distribución normal estándar acumulativa, llamada también Distribución Normal Estandarizada Inversa y se la puede encontrar en la función Excel. Este valor se obtiene a partir de una transformación, algebraica muy particular donde la media y la variancia de z serán siempre iguales a cero y a uno respectivamente. Cuando se trabaja con un nivel de confianza del 95 % quiere decir que el valor de alfa es de 0.05, pero como se trabaja con dos colas, debido que no conocemos si esta probabilidad es mayor o menor, solamente que es igual o desigual, entonces el valor de alfa (0.05) se divide por dos (dos colas) y este valor se le resta a la probabilidad máxima de que ocurra un hecho y obtenemos el valor de: 1 – 0,025 = 0.975. Ahora bien, con una Distr. Norm. Estand. Inv. de 0.975 el resultado que genera es igual a 1.96 que no es más que el valor de z estandarizado para la probabilidad del 95 % de confianza. Excepto en el caso de medias o diferencias de medias, z se toma como un valor de la distribución normal estándar y corresponde al número de unidades de desviación estándar en la distribución normal que produciría el grado deseado de confianza, que para el caso del 95 % de confianza, z seria igual a 1.96, para un IC del 90 % sería de 1.645, y para un IC del 99 % sería de 2.576. Ahora bien hay una relación entre el número de pacientes y el número z que indica el nivel de significación. Cuando el tamaño de la muestra es el esperado se exige una z de 1.96 (indicando p <0,05 %), pero cuando el número de pacientes es menor se exige z más grande, como 2.576 (es decir niveles de p < 0.01), para lograr que el tamaño de la muestra brinde información óptima. El ancho del intervalo es una expresión del grado de precisión, que demarca los probables límites en que la verdadera proporción puede ubicarse. Cuando más pequeña es la muestra más ancho es el intervalo. Cuando mayor es el tamaño de la muestra menos ancho, más estrecho, es el intervalo y por consiguiente habrá más probabilidad de que el resultado sea definitivo. RESULTADOS En la valoración general del screening cardiovascular se detecto que de los 191 jugadores incluidos en el estudio, 30 de ellos presentaron alteraciones con una prevalencia de 15,71% (IC 95%: 11,23 a 21,54 %) y en 161 jugadores no se detecto alteración alguna con una prevalencia de 84,29% (IC 95%: 78,46 a 88,77%). Figura 1. Valoración general del screening Feunte propia En las historias personales se encontró que 2 jugadores tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular conocida: insuficiencia mitral moderada e hipertensión arterial, lo que represento una prevalencia del 1,05% (IC 95%: 0,29 a 3,74 %), mientras que en los 189 jugadores restantes no se encontró ningún antecedente, lo que represento 98,95% (IC 95%: 96,26 a 99,71%). Figura 2. Resultados de la Historia personal y familiar. Fuente propia En el examen físico se encontró que 173 jugadores eran normotensos lo que represento 90,58% (IC 95%: 85,60 a 93,96%) y que 18 jugadores eran hipertensos lo que represento 9,42% (IC 95%: 6,04 a 14,40%). Figura 3. Resultados de medición de la presión arterial. Feunte propia. La auscultación fue normal en 188 jugadores que correspondió a 98,42% (IC 95%: 95,48 a 99,46%), anormal en 3 jugadores con prevalencia del 1,57% (IC 95%: 0,54 a 4,52%), se detecto en 1 jugador soplo de insuficiencia mitral, y en 2 pacientes soplo sistólico pulmonar de tipo funcional. Figura 4. Resultados de la auscultación. Fuente propia. El electrocardiograma fue normal en 180 jugadores que represento el 94,24% (IC 95%: 89,98 a 96,75%), las alteraciones se encontraron en 11 jugadores con una prevalencia de 5,76% (IC 95%: 3,25 a 10,02%). Figura 5. Resultados del electrocardiograma Feunte propia. Del total de alteraciones electrocardiograficas el hallazgo mas frecuente fue el bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) en 6 jugadores con una prevalencia de 54,55% (IC 95%: 28,01 a 78,73%); seguido de WPW en 2 jugadores con prevalencia de 18,18% (IC 95%: 5,14 a 47,70%). El hemibloqueo de rama izquierda (HBRI) se encontró en 1 jugador con prevalencia de 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); Situs inverso (SI) en 1 jugador con prevalencia de 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%); y finalmente trastorno de la repolarizacion inespecífico en 1 jugador con prevalencia de 9,09% (IC 95%: 1,62 a 37,74%). Figura 6. Resultados de las alteraciones electrocardiográficas encontradas. Fuente propia. Se encontró enfermedad cardiovascular estructural potencialmente letal en 3 jugadores que correspondió a un caso Insuficiencia mitral y dos de WPW, con una prevalencia del 1,57% (IC 95%: 0,54 a 4,52%). Tabla II. Resultados del screening cardiovascular SCREENING Nº DE CASOS PREVALENCIA IC 95% Historia personal y familiar: Normal Anormal 189 2 98,95% 1,05% 96,26 a 99,71% 0,29 a 3,74 % Tensión Arterial: Normotensos Hipertensión arterial 173 18 90,58% 9,42% 85,60 a 93,96% 6,04 a 14,40% Auscultación: Normal Anormal 188 3 98,43% 1,57% 95,48 a 99,46% 0,54 a 4,52% Electrocardiograma: Normal Anormal BIRD WPW SI TR HBRI 180 11 6 2 1 1 1 94,24% 5,76% 54,55% 18,18% 9,09% 9,09% 9,09% 89,98 a 96,75% 3,25 a 10,02% 28,01 a 78,73% 5,14 a 47,70% 1,62 a 37,74% 1,62 a 37,74% 1,62 a 37,74% Enfermedad cardiovascular estructural potencialmente letal (WPW, insuficiencia mitral) 3 1,57% 0,54 a 4,52% DISCUSION Las estrategias para prevenir la muerte súbita de los deportistas continúan siendo un debate general substancial, con especial énfasis en la eficacia del screening cardiovascular preparticipativo para identificar los individuos en riesgo. El screening cardiovascular es una herramienta útil en estos casos ya que permite la identificación de anormalidades cardiovasculares preexistentes que podrían provocar la progresión de una enfermedad o muerte súbita. La muerte súbita en jóvenes atletas competitivos es un evento trágico que continua teniendo un impacto considerable tanto en el aspecto legal como en lo medico. En estos últimos tiempos la Federación Argentina de Rugby se vio sacudida con la muerte súbita de uno de sus jugadores lo que llamo a la concientización de la importancia del screening preparticipativo, lo cual determino las bases de realización de este trabajo en la población deportiva. (19) Con este trabajo establecimos la prevalencia de enfermedades cardiovasculares de pacientes potencialmente en riesgo. Muchas veces es difícil, debido a la ausencia de síntomas que caracteriza a estos pacientes con enfermedades cardiovasculares de base, y no olvidando además su diferenciación con aquellos que solo presentan alteraciones relacionadas con la compensación fisiológica normal producida en el corazón de atletas de alto rendimiento. En relación a ello la importancia de la buena evaluación a nivel de la medicina clínica general radica en determinar ciertas afecciones mediante estudios comunes que se realizan bajo un costo- beneficio favorable aceptado internacionalmente permitiendo de esta manera prevenir la muerte súbita en esta franja de la sociedad. El ECG de reposo, en el contexto de una correcta historia clínica y exploración física y con la interpretación por un médico experimentado, tiene la capacidad de poner de manifiesto alteraciones sugestivas de patología cardiovascular permitiendo diagnosticar enfermedades o síndromes que pueden cursar con MS. En relación a lo que se observo en el ECG podemos decir que la prevalencia del BIRD es de un 14%, según lo que se observo en la bibliografía consultada, siendo el trastorno de conducción mas frecuente a encontrar en la población deportiva. Su presencia podría deberse a que en las cavidades derechas sufren un aumento de tamaño secundario a un aumento del retorno venoso en deportistas de alta resistencia como es el rugby. En nuestro trabajo se encontró que la prevalencia del BIRD fue de 3,14%. Con respecto al WPW es difícil definir la incidencia real de esta alteración, ya que puede ser asintomática o no estar presente en un ECG. Además los trabajos que hacen referencia a este trastorno están sesgados respecto a las distribuciones de edad, sexo y presenta periodos de seguimiento en general cortos. Su incidencia en la población en general es baja del 0,3 a 0,4% y el pronóstico es bueno. En los resultados evidenciados en este trabajo se observo que la prevalencia de W.P.W fue de 1,04%, alta en comparación de otros trabajos realizados esto se puede deber a que el tamaño de la muestra utilizada es más pequeña en relación a los otros trabajos. El riesgo de muerte súbita por WPW es bajo. No se observaron bloqueos auriculoventriculares de primer, segundo o tercer grado o aumento de voltaje del QRS que fueron observados en otros trabajos. En la auscultación no se evidenciaron casos de suma relevancia a excepción de un caso insuficiencia mitral moderada este requirió exámenes más complejos; llegando a la decisión final de limitar la actividad deportiva para mayor seguridad. Un hallazgo casual de muy baja prevalencia en la población general encontrado en uno de los jugadores correspondió a un caso de situs inversus con corazón sano. Uno de los problemas más frecuentes en la atención médica primaria es la falta de detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial, sin duda, uno de los Factores de Riesgo con mayor impacto en las enfermedades cardiovasculares. La HTA es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y la expectativa de vida. La Presión Arterial se relaciona en forma lineal y continua con el riesgo cardiovascular. En nuestro trabajo se hallaron 18 casos de HTA (9,42%). No se encontró en la bibliografía trabajos que evidencien información sobre la prevalencia de HTA en deportistas jóvenes, pero si en la población general en la cual la prevalencia es del 25%. Aun así el presente estudio es un aporte importante ya que puede orientar al cardiólogo clínico en la evaluación de esta población. Los datos obtenidos en este trabajo surgen de una población relativamente pequeña por lo que su extrapolación a la población total de jugadores de rugby de la provincia de Corrientes tendría un margen de error 5.55%. CONCLUSION La prevalencia de alteraciones cardiovasculares detectadas por el screening fue del 15,71%. Del total de jugadores de rugby encontramos tres evidencias de enfermedad cardiovascular potencialmente letal. El screening cardiovascular resultó útil para la detección precoz de enfermedades cardiovasculares asintomática en jugadores de rugby de la ciudad de Corrientes Capital. BIBLIOGRAFIA 1- Peidro RM, Brion G, Angelino AA, Mauro S, Guevara E, Gonzales JL y col. Hallazgos cardiológico y de capacidad física en futbolistas argentinos de alto rendimiento. Rev Argnt Cardiol 2004; 72:263-9. 2- Peidro RM, Angelino AA, Franchella J, Gagliardi J, Saglietti JH, Brion G. Consenso de corazon y deporte. Rev Argnt Cardiol 2007; 75 (Supl 4):1-30. 3- Vismara GH. Análisis del entrenamiento de las Cualidades Físicas en el Rugby. Basados en Registros tomados a jugadores de Primera división en cuanto al volumen y las intensidades recorridas en un partido. Disponible en http://www.efdeportes.com/efd43/voleie.htm PubliCE. (3 de Mayo del 2008). 4- Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, Dimeff R, Douglas PS, Glover DW, Huntter AM, Krauss MD Jr, Maron MS, Mitten MJ, Roberts WO, Puffer JC. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific activity, and metabolism: endorsed by the american college of cardiology fundation. Circulation 2007; 115:1643-1655. 5- Corrado D, Michieli P, Basso C, Schiavon M, Thiene G. How to screen athletes for cardiovascular disease. Cardio Clin 2007; 25:391-397. 6- Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, Di Paolo FM, Spataro , Biffi A, Caselli G, Piovano P. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes. Circulation 2000; 102:278-284. 7- Wu J, Stork TL, Perron AD, Brady WJ. The athlete’s electrocardiogram. Am J Emerg Med 2006; 24:77-86. 8- Pigozzi F, Rizzo M. Sudden death in competitive athletes. Clin Sports Med 2008; 27:153-181. 9- Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC, Mc Grew CA, Strong WB, Douglas PS, et al. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professional from the sudden death committe and congenital cardiac defects committee, America Heart Associaton. Circulation 1996; 94:850-6. 10- Maron BJ, Zipes DP. 36 th Bethesda Conference: recomendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1313-1375. 11- Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Eng J Med 1998; 339:364-9 12- Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J, Jones D, Materson B, Oparil S, Wright J, Roccella E, National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003; 289: 13- Prineas R, Crow R, Blackburn H. The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. Disponible en http://www.epi.umn.edu/ecg/index.shtm. (8 de Julio del 2008). 14- Newcombe R, Merino Soto C. Intervalos de confianza para las estimaciones de proporciones y las diferencias entre ellas. Interdisciplinaria. Disponible en http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S166870272006000200001&lng=pt&nrm=iso. (28 de junio del 2008) 15- Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada En La Evidencia. Como practicar y enseñar la MBE. Segunda edición. Elsevier Science Barcelona 2002: 211- 219 16- Rodés Teixidor J, Guardia Massó J. Medicina Interna. Tomo I, Masson, S.A. Barcelona 1997: 583-634 17- Greenhalgh T. Cómo leer un artículo científico. Guía básica de la medicina basada en las evidencias. Volpe/ Fox S.A. 2005: 137-139 18- Castglia VC. Principios de investigación Biomédica. Buenos Aires, 1995:55-71. 19- Carrasco M. La tragedia sacudió al rugby. Disponible en http://www.lanacion.com.ar/ deportiva/nota.asp?nota_id=833024 (2 de febrero del 2007).

VALOR PREDICTIVO DE LA PRUEBA POSITIVA

TALLER: VALOR PREDICTIVO DE LA PRUEBA POSITIVA Marcar la respuesta correcta 1) Paciente masculino con de 66 años de edad asintomático consulta para chequeo. Se le solicita un eco-doppler color de vasos del cuello que evidencia una estenosis carotidea del 70 %. La probabilidad que el paciente padezca dicho diagnostico es del: a)20 % b)90 % c)50 % d)11 % 2) Paciente masculino de 70 años de edad presenta un accidente isquémico transitorio TIA y se ausculta un soplo carotídeo por lo que se solicita un Eco-doppler color de vasos del cuello, que evidencia una estenosis carotidea del 70 %. La probabilidad del diagnostico de estenosis carotidea es del : a)94 % b)80 % c)60% d)99 % Búsqueda Bibliográfica Prevalencia de estenosis carotidea en asintomático de 66 años es del 1.2 % Prevalencia de estenosis carotidea en pacientes de 70 años de edad con TIA y Soplo carotideo del mismo lado de la lesion es del 60 % Sensibilidad del eco-doppler: 96 % Especificidad del eco-doppler: 91 % Lee BW, Hsu SI, Stasior DS. Medicina Basada en la Evidencia del Massachussets General Hospital. Madrid: Marbán Libros, 1999: 648 RESOLUCION DEL PRIMER PROBLEMA Verdaderos positivos es igual al 96 % del total de enfermos. El total de enfermos esta determinado por la prevalencia de la enfermedad que en este caso es del 1,2 %. Como la sensibilidad (S) de un estudio, signo o síntoma para un diagnóstico dado, indica la proporción de verdaderos positivos sobre el total de enfermos (S = a / a + c), conociendo la prevalencia de la enfermedad y la sensibilidad de la prueba se puede calcular los VP. En este caso VP es igual al 96 % de 1,2 que es igual a 1,15 pacientes. Ahora bien conociendo el total de enfermos restando los verdaderos positivos obtengo los FN que en este caso sería igual a 0,05. Para calcular los VN se recurre a la especificidad (E) que es la proporción de VN sobre el total de sanos (VN = d / b + d). Si el total de sanos es igual a 98,8 y la E es igual al 91 % los VN es igual al 91 % de 98,8 que es igual a 89,90. Ahora bien restando los VN (89,90) al total de sanos obtengo los FP que en este caso es igual a 8,90. La probabilidad que un paciente presente la enfermedad cuando la prueba es positiva se estima con el valor predictivo de la prueba positiva (VPPP) que es igual la proporción de VP sobre el total de positivos (VPPP = a / a + b) En este caso VPPP = (1,15 / 1,15 + 8,90) * 100 = 11,44 La respuesta correcta en el problema Nº 1 es la opción d

VERDAD VS MENTIRA

 VERDAD VS MENTIRA

HIPERTENSIÓN MALIGNA POR GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

 Hipertensión Maligna por Glomerulonefritis Membranosa 

Curso de Posgrado en Clínica Médica Facultad de Medicina UNNE 15/10/22

MIOCARDITIS ASOCIADA A NEUMONIA

 Miocarditis Asociada a Neumonía 30/10/22

AMOR DEMANDANTE

 

En cuanto a relaciones humanas y el amor demandante, en ocasiones, es preferible no amarnos tanto y poder estar juntos a amarnos mucho y no poder esta juntos (Miguel H Ramos)

RACIONALIDAD 2022

Racionalidad 30/10/22    

VERIFICACIÓN DIAGNÓSTICA

Maravillas y defectos del pensamiento intuitivo El pensamiento intuitivo es aprendido por la experiencia vivida, y se lo conoce como sabiduría. Las cuestiones de juicio, incluidas las profesionales, ocupan un espacio intermedio entre las cuestiones de hecho o de cálculos, por un lado, y las cuestiones de gusto u opinión, por otro. La proposición, dos más dos es igual a cuatro, no se considera un juicio porque se espera que las personas razonables estén totalmente de acuerdo con ella. Las cuestiones de juicio difieren de las cuestiones de opinión o de gusto en que las diferencias no resueltas son del todo aceptables. El concepto de “juicio” implica un reconocimiento reticente de que nunca se puede estar seguro de que un juicio sea correcto. Está definida por la expectativa de un desacuerdo limitado. La palabra “juicio” se utiliza sobre todo cuando la gente cree que debe estar de acuerdo, pero no se puede esperar que las personas estén totalmente de acuerdo. Existen dos formas de evaluar un juicio: comparándolo con un resultado y valorando la calidad del proceso que ha conducido a él. Los estudiosos de la toma de decisiones aconsejan centrarse en el proceso, no en el resultado de un solo caso. Pero lo que suele perseguirse en los juicios verificables es una predicción que coincida con el resultado. El diagnóstico es un juicio profesional ¿De dónde surgen las hipótesis diagnósticas? El diagnóstico es un juicio profesional que surge por razonamiento heurístico. La psicología cognitiva postula que el cerebro almacena gran cantidad de datos y que estos se activan a partir de procesos heurísticos. Se generan atajos mentales para manejar toda la información. La heurística es el arte de inventar o descubrir hechos valiéndose de hipótesis o principios que, aunque no sean verdaderos, estimulan la investigación. Funciona como un mecanismo mental inconsciente que sirve para la estimación de probabilidad a partir de experiencia previa. Si bien existen muchos procesos heurísticos, tres son los más comunes: 1. Representatividad 2. Disponibilidad 3. Anclaje y ajuste Sesgos cognitivos El proceso heurístico de anclaje se genera al prestar especial atención a un dato o hallazgo inicial. Esto puede conducir a un sesgo cognitivo llamado “Cierre prematuro”. En medicina, el anclaje en un determinado diagnóstico impide buscar y ver datos adicionales que podrían mejorarlo. El sesgo cognitivo es un error de juicio, sistemático y predecible. Es un error del pensamiento intuitivo que las personas tienen en común. Son errores específico e identificable como así también su mecanismo de producción El sesgo cognitivo llamado “Efecto ancla” se produce cuando las personas consideran un valor particular para una cantidad desconocida antes de estimar su cantidad. Los juicios de la gente están influidos por un número obviamente no informativo. Es efecto psicológico que puede medirse. El fenómeno por el cual el inconsciente hace cuánto puede para afirmar que el ancla es el número verdadero es lo que se conoce como ajuste, de allí el nombre de “Efecto ancla y ajuste”. Criterios útiles para verificar las pruebas diagnósticas: 1. ¿Es la hipótesis diagnóstica altamente probable? 2. ¿Es la explicación más sencilla? 3. ¿Existen otras hipótesis que no pueden rechazarse con facilidad? 4. ¿El diagnóstico explica todos los hallazgos clínicos principales, ya sean positivos, negativos o normales? 5. ¿La fisiopatología del diagnóstico, es compatibles con todas las características clínicas? 6. ¿Encaja las relaciones causales, o existen otras explicaciones que son igualmente convincentes? 7. ¿Se cumplen las predicciones basadas en la hipótesis? Debemos apreciar que, sean cuales sean nuestras creencias sobre la exactitud de los métodos de verificación, el aceptar una hipótesis diagnóstica como confirmada sigue siendo un acto de fe. Aunque en medicina, esta incertidumbre no debe paralizar nuestra voluntad de actuar. Tomar decisiones en estados de incertidumbre es el arte de la medicina. Conclusiones “El médico prioriza la curación no la certeza diagnóstica” La verificación absoluta de la hipótesis diagnóstica es inalcanzable. La verificación diagnóstica se realiza en base a tres métodos: intuitivo experto (inconsciente); probabilísticos (entre 0 y 1); y estadísticos (la “p”). El método intuitivo, es conocimiento adquirido por experiencia vivida. El método probabilístico se basa en el modelo Bayesiano donde la evidencia se acumula y va aumentando progresivamente la probabilidad de que una hipótesis sea correcta. En el modelo estadístico, de acuerdo con la hipótesis nula, cuanto más difícil resulta explicar una seria de observaciones por el simple azar, tanto más creíble llega a ser la hipótesis. Aceptar una hipótesis diagnóstica como confirmada sigue siendo un acto de fe. En medicina, la incertidumbre de la certeza diagnóstica, no paraliza la voluntad de actuar. La medicina es ciencia y arte. Tomar decisiones en estado de incertidumbre es el arte de la medicina. Bibliografía: Manual de Razonamiento Médico. Jerome P. Kassirer. Caso 39 Verificación página 192 – 105 Ruido. Una falla en el juicio humano. Daniel Kahneman. Cuestiones de juicio página 59 - 69 Pensar Rápido, Pensar Despacio. Daniel Kahneman. Anclas página 161- 173 Semiología Médica. Argente-Álvarez. Tercera edición 2021

AI-ECG

INTELIGENCIA ARTIFICIAL Y ELECTROCARDIOGRAFÍA

Economía del Conocimiento

Economía del Conocimiento

LA VERDAD

VIDEO RACIONALIDAD BBVA Zuberoa Marcos Periodista y Bióloga entrevista a Steven Pinker octubre 2021 https://www.youtube.com/watch?v=sQJqIZrbxck La racionalidad es un medio para un fin. Es una herramienta para lograr un objetico (subsistir, felicidad, amor, la verdad objetiva, etc.) Ser racional es usar el conocimiento para obtener algo. YOUTUBE: Entrevista de Joaquín Soler Serrano a Jorge Luis Borges (1976). Hablemos de la verdad. https://www.youtube.com/watch?v=ASsxAxyqzbk&list=FLkOtlgC_72B_eXvfdBJ7sVg&index=2 Insistir en decir siempre la verdad es una pedantería ética. No exageres el culto de la verdad. No hay hombre que al cabo de un día no haya mentido con razón muchas veces. Insistir en decir siempre la verdad es una pedantería ética y la convivencia sería imposible. Sería un narcisismo de la vanidad y el egoísmo. Amazon Prime Video. Película. Entre navajas y secretos. 2019 (Estados Unidos). Daniel Craig: “Lo complejo y lo turbio no reside en la verdad sino en lo que haces con ella cuando la descubres”. “Una cosa que supongo llega con la edad es el cansancio” “La inevitabilidad de la verdad”