MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

SITIOS EN INTERNET SOBRE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

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POSGRADO TEMARIO EVALUACION ABRIL 2009

Neumonía; EPOC; Asma; Cáncer de Pulmón; Insuficiencia respiratoria
Hipertensión Arterial; Insuficiencia Cardiaca.
Información Médica; Evidencias en medicina; Diagnóstico: Sensibilidad; Especificidad; Valor Predictivo; Prevalencia; Incidencia; Tratamiento: Riesgo; RR; Odds; OR; NNT; Probabilidad (p); Significación Estadística; Significación Clínica.
Nuevos paradigmas en medicina.
Historia Clínica familiar
Salud; Promoción de la Salud

NUEVOS CONCEPTOS EN SALUD

1941 Enry Sigerist: Incorpora promoción de la salud dentro de las
funciones de la medicina.
1948 Se incorpora en la OMS la nueva definición de salud propuesta
por Andrijar Stampar, Ministro de Salud Pública Croata: Salud es el estado de bienestar biológico, psicológico y social y no solamente la ausencia de enfermedad.
1960 Medicina Basada en la Evidencia Universidad de Mac Master
Canadá (Medicina basada en pruebas, hoy la máxima prueba surge de los ensayos clínicos, que es un estudio experimental).
1974 Informe Lalonde (abogado Ministro de Salud de Canadá). Determinantes de salud: biología humana (herencia genética no modificable), medio ambiente, estilo de vida, sistemas sanitarios.
1975 Halfdan Malher director de la OMS propone como eslogan.
“Salud para todos en el 2000” (como meta social y política)
1977 Alma Atta . APS (atención primaria de la salud) Atender principalmente la salud.
1986 Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa
Canadá (Carta de Ottawa). Lineamientos sobre promoción de la salud.

2000 Nuevos conceptos: Teoría del caos, Geometría Fractal, Teoría de los Juegos.
Juan Mendoza Vega (Colombia): En el umbral mismo de un nuevo milenio, el trabajo
interdisciplinario ha permitido a los científicos ver con otros ojos las realidades humanas, empezar a comprender cómo en ellas participan el Caos y la Complejidad que en algún instante inicial se creyeron conceptos exclusivos de la Física. Ha crecido igualmente la comprensión sobre la importancia que tiene para todo sistema biológico el ambiente en el cual se encuentra y con el que inexorablemente debe mantenerse en simbiosis. En consecuencia, parece cada vez más necesario plantear una nueva definición de "Salud", acorde con los actuales enfoques integrados y menos homo-céntrica. Sea éste el momento de señalar que los seres vivos son, por definición demostrable en el terreno de la Física, "sistemas hipercomplejos" y en el caso de los seres humanos y algunos animales superiores, también "adaptativos" porque toman datos de su funcionamiento interno y del ambiente que los rodea para auto-modificarse en algunas de sus características. La calidad de sistemas hipercomplejos adaptativos hace que los cambios que ocurran en estos seres (su desempeño) no sigan un patrón "lineal“ sino "caótico" y por ello los resultados de tal desempeño no puedan calcularse con la precisión de las matemáticas clásicas sino apenas predecirse en términos de probabilidades estadísticas.
La Salud es un estado vital, dinámico y complejo, caracterizado por el adecuado funcionamiento interno y la relación plena y ordenada con el ambiente Este concepto de salud es aplicable a células, tejidos, órganos, individuos, familia, sociedad o nación.

BIOLOGIA Y SUS TEORIAS PREDOMINANTES

TEORÍAS EN BIOLOGÍA

1)Teoría del origen de la vida.
2)Teoría Celular
3)Teoría genética de la herencia.
4)Teoría de la evolución de las especies
5)Teoría de la mente
6)Teoría de la organización de los seres vivos

TEORIA DEL ORIGEN DE LA VIDA
En 1862 Luis Pasteur demostró que en las condiciones medio ambientales actuales, no es posible la generación espontánea de la vida.
Pero en 1950 Stanley Millar demostró que lo orgánico proviene de lo inorgánico. En una atmósfera reductora, sin oxígeno rica en dióxido de carbono ( CO² ), gas metano, amonio y vapor de agua haciendo pasar una chispa a través de estos gases y luego enfriando el sistema para que los gases puedan condensarse, obtuvo compuestos orgánicos simples que reaccionaron con el agua y dieron aminoácidos, purinas y pirimidinas, elementos fundamentales para la formación de proteínas y ácidos nucleicos. Repitió las condiciones de la segunda atmosfera del origen de nuestro planeta. El planeta Tierra tiene una antigüedad de unos 5000 mil millones de años y va por su tercera atmósfera, la primera se componía de Helio e Hidrógeno con muy altas temperaturas, la segunda cuando el planeta se enfrió las erupciones volcánicas produjeron una segunda atmósfera de vapor y dióxido de carbono con ausencia de oxígeno libre, creándose las condiciones en cierta manera obligadas, que dieron origen a la generación espontánea de la vida. Después el vapor de agua se condensó y formó los océanos y hace unos tres mil millones de años ciertas bacterias evolucionaron y empezaron a consumir dióxido de carbono y a crear un gas sumamente tóxico, el oxígeno. Al mismo tiempo otras bacterias liberaban nitrógeno dando origen entre ambas a la tercera atmósfera de la Tierra. En analogía con estos conceptos surge el aforismos que los seres vivos provenimos del residuo de mares evaporados.
Antiguamente se aceptaba que las proteínas aparecieron primero que los ácido nucleicos pero en 1981 se demostró que los ARN (ácido ribonucleico) fueron anterior a las proteínas, hoy la secuencia es ADN → ARN → Proteínas.

TEORIA CELULAR
Comienza en 1862 cuando Virchow Rudolf publica su libro Patología Celular. Los conceptos fundamentales de la teoría celular son:
-Todos los organismos están compuestos por células.
-Todas las células provienen de células preexistentes.
-Las proteínas son el elemento funcional de las células.

TEORIA GENETICA DE LA HERENCIA
Máximos exponentes de esta teoría fueron Watson y Crick que describieron en 1953 la doble Hélice del ADN. Conceptos fundamentales de la herencia:
-El material hereditario no es una proteína, es un ácido nucléico.
-El gen (ADN) es la unidad de la herencia.
-El ADN está compuesto por nucleótidos, cada uno de los cuales contiene una de cuatro bases: adenina, citosina, timina o guanina.
-El ADN es una hélice de doble cadena en la cual las cadenas son antiparalelas y las bases se mantienen juntas mediante puentes de hidrógeno.
- Hélices antiparalelas ( las dos cadenas o hebras corren en dirección opuesta )
-Las hélices tienen diámetro uniforme.
-La hélice se tuerce hacia la derecha o dextrogira ( es decir, se tuerce en la misma dirección que las roscas en las mayoría de los tornillos )

TEORIA DE LA EVOLUCION DE LAS ESPECIES
En 1868 Darwin Charles Robert publica su libro: El origen de las especies.
Conceptos fundamentales de la evolución:
-Todos provenimos del mismo origen ( evolucionamos a partir de antepasados unicelulares )
-La selección natural es un proceso ciego basado en prueba y error ( no responde a un propósito conciente, inteligente ni divino )

TEORIA DE LA MENTE
La Psicología Cognitiva nace en 1960 de la Psicología Conductista (1913). En 1970 nace la Neurociencia y en 1980 de la Biología Molecular de la Cognición.
Conceptos más importantes:
-La mente y el espíritu provienen del cerebro.
-La conciencia es un proceso biológico.
-La mente evoluciono como el cuerpo.
-La memoria es un proceso fisiológico y estructural (implica cambio anatómico).
-La evolución cultural no es un proceso biológico. Es el producto de una memoria compartida acumulada durante siglos.
-Los mecanismos celulares del aprendizaje y de la memoria no descansan en propiedades especiales de la neurona sino en las conexiones que ellas establecen con otras neuronas de su propio circuito neuronal (sinapsis).

TEORIA DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERES VIVOS
Esta teoría fue desarrollada en 1968 por Ludwig von Bertalanffy en su libro: Teoría General de Sistemas.
Conceptos fundamentales:
-El todo es mas que la suma de las partes
-Los seres vivos son sistemas abiertos (materia y energía continuamente ingresa desde y sale hacia, el medio exterior). Intercambian tanto energía como información a través de las interfases o fronteras del sistema.
-Todo sistema incluye subsistemas, sistemas dentro de sistemas.
-Cada sistema existe en un estado de equilibrio interno dinámico entre sus partes y de equilibrio externo con los sistemas que forman su medio ambiente. Si el equilibrio es alterado por cambios dentro o fuera del sistema entran en funcionamiento fuerzas correctoras que pueden restaurar el equilibrio o situar el sistema en un nuevo estado. Cualquier cambio en una parte produce cambios en el conjunto y el cambio repercuta hacia arriba y hacia abajo en la jerarquía de sistemas.
-Según la teoría clásica, la evolución se mueve hacia un estado de equilibrio, y los organismos se adaptan de manera cada vez más perfecta a su entorno. En la teoría de sistema, en cambio, la evolución tiende a apartarse de equilibrio y se desenvuelve a través de la interacción de adaptación y creación. Además tiene en cuenta que el ambiente es un sistema viviente que puede adaptarse y evolucionar. De esta manera, el centro de atención ya no es la evolución del organismo, sino la coevolución del organismo y el entorno
-Las propiedades de un sistema reciben el nombre de propiedades emergentes.
-No se puede conocer la propiedades de un sistema a través de las propiedades de sus partes (no pueden ser comprendidos desde el análisis).
-El pensamiento sistémico es un pensamiento contextual.
-Los objetos en sí mismo son redes de relaciones inmersas en redes mayores.
-Las relaciones son prioritarias.
-La comprensión del conjunto requiere conocer el objetivo del sistema y la forma como interaccionan sus partes para obtener ese objetivo.
-El pensamiento sistémico siempre es pensamiento procesal.
-Los sistemas vivos cuentan con mecanismos reguladores para conservar su equilibrio destacándose los de tipo autorregulador, homeostático (mantenimiento de condiciones constantes en el ambiente interno, Walter Canon 1932: La sabiduría del cuerpo) y cibernético (de retroalimentación).
-Principales sistemas de órganos de los mamíferos: Sistema nerviosos; endocrino; muscular; esquelético; reproductor; digestivo; de intercambio de gases; circulatorio; linfático; inmunitario; de la piel; excretos. Las células se organizan en tejidos, los tejidos en órganos y los órganos en sistemas con funciones diferentes.
-La física dejó de ser la ciencia fundamental.

NUEVOS PARADIGMAS

Hoy vivimos en el proceso Salud-Enfermedad un cambio de paradigma pasando de la visión mecanicista fundada en Descartes y Newton a otra de carácter holístico y ecológico fundada en la teoría de la Relatividad y en la Teoría Cuántica.
Fritjof Capra¹ es Doctor en física teórica por la Universidad de Viena y ha trabajado como investigador en física subatómica en la Universidad de Paris, en la de California, en el Acelerador Lineal de Stanford y en otros centros universitarios de prestigio internacional. Influyente pensador, desarrolla el tema de cambio de paradigma que ocurrió en la física, ciencia que ha influido en todas la ciencias. Los conceptos fundamentales de su trabajo describimos a continuación.
FISICA CLASICA
El modelo mecanicista del universo de Newton (física clásica) fue la base de la filosofía durante tres siglos ( XVII, a XIX ).
El espacio era absoluto, siempre igual, inmutable y tridimensional de acuerdo a la geometría Euclidiana.
En una dimensión aparte estaba el tiempo que también era absoluto y que no tenía conexión con el mundo material y que fluía lentamente desde el pasado pasando por el presente, hacia el futuro. Sin ser afectado por nada externo a el.
Los elementos del mundo Newtoniano que se movían en este espacio y tiempo absoluto eran partículas materiales. La materia era una partícula sólida, dura y móvil, que no se consume ni se rompe en pedazos, no existiendo ningún poder que sea capaz de dividir lo que Dios ha unido. Además entre las partículas existen fuerzas que dependen de su masa y distancia (gravedad). Tanto las partículas como las fuerzas existentes entre ellas se consideraban creada por Dios y, por consiguiente, no eran sujeto de mayor análisis. Dios en un principio formó la materia en partículas sólidas, duras, impenetrables, móviles, con ciertos tamaños y formas y con otras propiedades tendentes en su mayoría a cumplir la finalidad para la cual fueron formadas. Todo lo que sucede obedece a una causa definida y origina a su vez unos efectos definidos. La base de este riguroso determinismo era la separación existente entre el yo y el mundo, introducida por Descartes. Se creía que el mundo podía ser descrito objetivamente, es decir sin mencionar jamás al observador humano.
La mecánica Newtoniana se aplicó a la astronomía, al movimiento de los fluidos, a las vibraciones de los cuerpos elásticos y a los fenómenos térmicos y en todos funcionó. Sus leyes fueron consideradas como las Leyes Básicas de la naturaleza, se convirtió en la teoría definitiva que explicaba todos los fenómenos naturales. Laplace en su obra llamada Mecánica Celeste demostró que las leyes Newtonianas relativas al movimiento aseguraban la estabilidad del sistema solar, tratando al universo como una máquina perfecta autorregulada.
Newton fundamentó matematicamente sus conceptos y dejo para Dios la creación de las partículas materiales, las fuerzas existente entre ellas y las leyes fundamentales del movimiento.
El universo fue puesto en movimiento y así ha continuado desde entonces, gobernado por leyes inmutables, como una máquina. Basado en estos principios se aceptaba que conociendo todos los detalles se podría conocer el futuro. Esta visión mecanicista de la naturaleza está por consiguiente estrechamente relacionado con un riguroso determinismo, sistema filosófico que subordina las determinaciones de la voluntad humana a la voluntad divina.
Mecánica es el estudio del movimiento y de las fuerzas que lo producen. Las ecuaciones del movimiento de Newton constituyen la base de la mecánica clásica.

MICHAEL FARADAY Y CLERK MAXWELL
El descubrimiento en el siglo XIX de los fenómenos eléctricos y magnéticos no podían ser apropiadamente descriptos mediante el modelo mecánico e implicaban la existencia de un nuevo tipo de fuerza. Esto preparó el camino para la revolución científica del siglo XX.
Faraday logro producir una corriente eléctrica en una bobina de cobre moviendo un imán cerca de ella, convirtiendo así el trabajo mecánico de mover el imán en energía eléctrica.
Faraday y Maxwell fueron los primeros en ir más allá de la física Newtoniana. Así el siglo XX comienza con dos teorías, para diferentes fenómenos: la mecánica de Newton y la electrodiámica de Maxwell.

FISICA MODERNA
Teoría de la relatividad y teoría cuántica.
Albert Einstein (Alemania 1879 – 1955 Estados Unidos) publico en 1905 la teoría Especial de la Relatividad. El espacio no es tridimensional. El tiempo no constituye una entidad separada, ambos están íntimamente relacionados y forman una unidad cuatridimensional ¨espacio-temporal¨. Las medidas que implicaban espacio y tiempo perdieron su significado absoluto.
La masa no es más que una forma de energía. La relación entre energía y masa viene dada por la ecuación: E = m . c² ( c = velocidad de la luz ).
En 1915 Einstein describe la teoría General de la Relatividad, donde al armazón de la teoría especial de la Relatividad le incluye la gravedad, es decir la atracción mutua de todos los cuerpos sólidos.
La fuerza de Gravedad según la teoría de Einstein curva el espacio y el tiempo, esto significa que la geometría Euclidiana deja de ser válida al no ser aplicable a superficies curvas.
La teoría de Einstein dice que el espacio es curvo y que tal curvatura es causada por el campo gravitacional de los cuerpos sólidos. Siempre que haya un objeto sólido, por ejemplo una estrella un planeta, el espacio que lo rodea estará curvado y su grado de curvatura dependerá de la masa del objeto y como el espacio no puede separarse del tiempo, el tiempo también se vera afectado, de este modo fluirá de una forma diferente en las distintas partes del universo.
1920 teoría cuantica: Niels Bohr de Dinamarca, Luis D Broglie de Francia, Rewin Schrodinger y Wolfgang Pauli de Austria, Werner Heisenberg de Alemania, y Paul Dirac de Inglaterra, hallaron la formulación matemática precisa y congruente de esta teoría.
Los átomos en lugar de ser duros e indestructibles, consistían en vastas regiones de espacio donde unas partículas extremadamente pequeñas se movían. Las unidades subatómicas de materia son entidades muy abstractas que presentan un estado dual. Dependiendo de como lo veamos, aparecen a veces como partículas y otras veces como onda. Naturaleza dual que es también manifiesta por la luz, que puede tomar la forma de ondas electromagnéticas o partículas.
Max Planck descubrió que la energía de la radiación calorífica no es emitida continuamente, sino que aparece en paquetes de energía. Einstein los llamo cuantos. Los cuantos de luz, que dieron su nombre a la teoría cuántica, han sido aceptados desde entonces como auténticas partículas y ahora se los llama fotones. Sin embargo, se trata de partículas de un tipo especial, sin masa, que viajan siempre a la velocidad de la luz.
La visión mecanicista de la física clásica estaba basada en la existencia de cuerpos sólidos que se movían por el espacio vacío. Esto todavía es válido en lo que se ha denominado ¨ zona de dimensiones medias ¨ es decir en el reino de nuestras experiencias diarias donde la física clásica continúa siendo una teoría útil. Pero para el mundo subatómico la teoría cuántica vino a demoler los conceptos clásicos de los objetos sólidos y de las leyes estrictamente determinista de la naturaleza.
La teoría cuántica ha revelado la unidad básica del universo. Ha mostrado que no podemos descomponer el mundo en las unidades más pequeñas existente independientemente. A medida que penetramos en la materia, la naturaleza no nos muestra ningún ¨ ladrillo básico ¨ aislado, sino que aparece como una complicada telaraña de relaciones existente entre las diversas partes del conjunto. Estas relaciones siempre incluyen al observador de un modo esencial. Las propiedades de cualquier objeto atómico sólo se pueden comprender en términos de la interacción que tiene lugar entre el objeto observado y el observador. Esto significa que el ideal clásico de una descripción objetiva de la naturaleza ha dejado ya de tener validez. La separación cartesiana entre yo y el mundo, entre el observador y lo observado, no puede hacerse cundo se trata con la materia atómica. Nunca podemos hablar de la naturaleza sin, al mismo tiempo, hablar sobre nosotros mismos.
Un átomo no puede ser representado como un sistema planetario, más que partículas que giran alrededor del núcleo, hemos de imaginar ondas de probabilidad ordenadas en diferentes órbitas. No podemos decir que estén girando alrededor del núcleo en el sentido de la física clásica.
En el átomo existen dos fuerzas que compiten. Por un lado, los electrones están ligados al núcleo mediante fuerzas eléctricas que tratan de mantenerlo tan cerca como sea posible. Por otro, éstos responden a su confinamiento girando rápidamente, y cuando más apretado hacia el núcleo se hallen, más alta será su velocidad.
Para llegar a entender la naturaleza de la materia, para saber de que está hecha definitivamente, es preciso estudiar los núcleos atómicos, pues ellos contienen prácticamente toda la masa del átomo (pero son unas cien mil veces más pequeño que el átomo) . Los componentes del núcleo son el protón, el neutrón y responden a su confinamiento con altas velocidades.
Los electrones constituyen solo una pequeñísima fracción de la masa total, pero son ellos los que dan a la materia su aspecto sólido y le proporcionan los vínculos necesarios para construir las estructuras moleculares y ellos son los responsables de las propiedades químicas de la materia.
No solamente el núcleo y el electrón forman parte del átomo. Hoy día se conocen más de 200 ¨ partículas elementales ¨ constituyentes del átomo
La teoría de la relatividad demostró que la masa no tiene nada que ver con ninguna sustancia, sino que es una forma de energía. El hecho de que la masa de una partícula sea equivalente a una cierta cantidad de energía significa que la partícula ya no podrá ser considerada como un objeto estático, sino que habrá de ser concebida como un patrón dinámico.
La creación de partículas partiendo de la energía pura es ciertamente el efecto más espectacular de la teoría de la relatividad. Cuando dos partículas colisionan con altas energías, generalmente se rompen en pedazo, pero estos pedazos no son más pequeños que las partículas originales. Son de nuevo partículas de la misma clase y resultan creadas de la energía del movimiento inherente al proceso de colisión (energía cinética). Podemos dividir la materia una y otra vez, pero nunca obtendremos trozos más pequeños, pues solo crearemos partículas que surgirán de la energía aportada al proceso. De este modo las partículas subatómicas son a un mismo tiempo destructibles e indestructibles.
Las partículas son, pues, consideradas como patrones dinámicos, o procesos que implican una cierta cantidad de energía, que aparece ante nosotros como su masa.
Todas las partículas pueden ser transmutadas en otras partículas, pueden ser creadas partiendo de la energía y pueden desvanecerse en energía. Todo el universo aparece como una telaraña dinámica de patrones de energía inseparables.
Las propiedades de una partícula solo pueden comprenderse en términos de su actividad –de su interacción con el entorno- y dicha partícula, por tanto, no se puede considerar como una entidad aislada, sino que ha de entenderse forzosamente como parte integrante del conjunto.
La física de las partículas subatómicas permitió descubrir que el mundo físico es tan diferente desde el modo en el que lo percibimos.
Cuando se ve un objeto, se está viendo fotones. Pequeños paquetes de luz. Rebotan en el objeto, impactan en la retina y los ojos envían una señal electroquímica al cerebro, que crea una imagen. La vista está en la mente, no en el mundo real. Lo que se ve es un patrón de fotones reflejados. La propia película. Y no es una película muy detallada. Solo se ve pequeña fracción de los fotones presentes. No se ven los rayos gamma, los rayos X, no se pueden ver las ondas de radio. Son fotones también, con una carga de energía mayor o menor e integran el espectro electromagnético que se halla en muestro medio. El espectro electromagnético va desde los Rayos Cósmicos con 10 a la 26 ciclos por segundo de frecuencia pasando por los Rayos Gamma, Rayos X, Onda de Luz Ultravioleta, Luz visible, Infrarrojos, Ultrasonido (Radar), ondas de radio FM, TV y AM con una frecuencia esta última de 10 a la 6 ciclos por segundos. Solo podemos ver los correspondientes a la luz visible y el resto no se pueden ver porque nuestros primeros ancestros vivían en el mar y los ojos evolucionaron para detectar fotones que el agua no filtrase. Por lo tanto solo vemos una parte del espectro electromagnético. El mundo sería muy distinto si se pudiera detectar fotones de todas las energías. Lo sorprendente es la cantidad de cosas que hay que no vemos. Como así también que la evolución crease mecanismos lo suficientemente potentes como para extraer una realidad coherente a partir del mundo de partículas que rebotan y saltan frente a nosotros. En forma permanente, miles de millones de partículas diminutas llamadas neutrinos están pasando a través de nosotros. Son tan diminutas que pueden atravesar la Tierra sin ni siquiera tocar otra partícula. El único modo por el que lo sabemos es gracias a las matemáticas y a los trabajos realizados con los aceleradores de partículas. Esas partículas de materia, algo real, están pasando a través de nosotros y no las vemos. Nuestros cuerpos pueden detectar ciertos fotones y crear una imagen útil del mundo. Con respecto a la masa de cada partícula, la misma depende del grado con que interactúa con su medio. Una analogía para su interpretación es imaginar una fiesta en la cual la masa viene determinada por la popularidad. Un hombre desconocido entra al salón y se dirige a la barra. No tendrá ningún problema para pasar, porque nadie se para a hablar con él por el camino. Es un fotón, no tienen ninguna masa. Si un actor de película de serie B entra al salón, atrae un poco de atención, tiene que pararse una o dos veces en su trayectoria hacia la barra. Es un electrón.
Finalmente Maradona entra al salón. Todos quieren estar junto a él, hablar con el. Necesita media hora para llegar a la barra. Es el quark principal, la partícula con mayor masa. Cuantos más interactúan con una partícula, mayor masa tendrá².
En la física moderna, el universo es experimentado como un todo dinámico, inseparable, que siempre incluye de una manera esencial al observador. En esta experiencia, los conceptos tradicionales de espacio y tiempo, de objetos aislados y de causa y efecto pierden su significado.
Toda descripción de fenómenos naturales que implique velocidades cercanas a la de la luz deberá tener en cuenta la teoría de la relatividad y si implica al mundo atómico a la teoría cuántica.

BIBLIOGRAFIA
1. Fritjof Capara. El Tao de la Física. 8ª edición. Barcelona. Editorial Sirio S.A. 2006
2. Richard Cox. El experimento Nobel. Barcelona. Editorial ViaMagna. 2005

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

(marque la opción correcta)
1)Paciente de 70 años de edad sexo femenino, asintomática, desde hace nueve meses presenta: uremia 1g %, creatinina 5,5mg % y densidad urinaria de 1001. Para bajar la mortalidad, que dieta (según evidencia A) le indicaría:
a)Hipograsa e hiperproteica.
b)Hipoproteica.
c)Hipocalórica y baja en hidratos de carbono.
d)Hiposodica e hipograsa.

2)La droga (evidencia A) que previene la progresión de la enfermedad renal diabética es (marque la opción correcta):
a)atenolol
b)hidroclorotiazida
c)amlodipina
d)ramipril

3)Paciente con insuficiencia renal aguda (diuresis menor de 500 mml en 24 hs) los ensayos clínicos demostraron que:
a)La furosemida no baja la mortalidad.
b)La dopamina baja la mortalidad
c)La dobutamina baja la mortalidad
d)Gluconato de calcio baja la mortalidad



CASO CLINICO: Paciente de 67 años de edad tabaquista, con disnea de reposo. La radiografía de tórax evidencia: Campos pulmonares hiperclaros con escasa trama vascular e incluso ausencia en el vértice pulmonar izquierdo. Notoria separación de los espacios intercostales. Dilatación de la rama derecha de la arteria pulmonar y convexidad el arco medio, del borde izquierdo, de la silueta cardiaca.
4)Le indicaría:
a)Dieta baja en hidratos de carbono
b)Digital
c)Furosemida
d)Internación en terapia intensiva

5)En el Electrocardiograma se espera encontrar un eje eléctrico en:
a)-60º
b)0º
c)+60º
d)+120º

6)Esta es una enfermedad:
a)Reversible
b)Irreversible y progresiva
c)De origen cardíaco
d)Con sobrevida mayor de cinco años


7)El tratamiento Recomendación: I Evidencia: A es:
a)Corticoides
b)Enalapril
c)Oxígeno Continuo ( 12 hs)
d)Salbutamol

8)Esta es una enfermedad
a)Que se puede prevenir y erradicar
b)Que no genera grandes gasto económicos
c)Que produce mínima dependencia familiar.
d)Que produce incapacidad laboral menor al 50 %.

9)PREGUNTA sobre : Historia Clínica Familiar
a)Su objetivo es llegar al diagnóstico.
b)Está diseñada en base a la Teoría General de Sistemas.
c)No está basada en el método científico.
d)No se especifican los planes a seguir con el paciente

10)INCERTIDUMBRE en Medicina
a)El observador no modifica lo observado
b)El conocimiento objetivo de lo real, es biológicamente imposible.
c)El color depende de la frecuencia de la luz.
d)El mecanismo de producción mental de la percepción no es igual al de la ilusión.

11)De aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina, fuero sometidos a prueba aproximadamente:
a)15000
b)10000
c)5000
d)1000

12)Con que porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica:
a)90%
b)75%
c)50%
d)10%

13)PREGUNTAS SOBRE NEUMONIA .
a)La neumonía sin tratamiento provoca la muerte del paciente.
b)La neumonía frecuentemente deja secuelas pulmonares.
c)La mortalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio es mayor a la mortalidad de la neumonía en el anciano.
d)En las primeras 48 hs. de evolución de una neumonía la radiografía de tórax no presenta falsos negativos.

14)El soplo tubario, para el diagnóstico de condensación pulmonar tiene una especificidad del:
a)50%
b)70%
c)90%
d)100%

15)Neumonía: tratamiento:
a)El tratamiento es empírico
b)El antibiótico a utilizar depende del cultivo y antibiograma.
c)La neumonía del anciano se resuelve con un solo antibiótico durante 15 días de tratamiento.
d)Los consensos no recomiendan tratamiento con Amoxicilina para adultos con neumonía de la comunidad no complicada, por el alto porcentaje de resistencia bacteriana.

BUSQUEDA DE INFORMACION MEDICA 2008

Toda búsqueda de información médica, implica poseer conocimientos sobre tipos de publicación, valorización jerárquica y sistemática de búsqueda. El objetivo es obtener la mejor información en el menor tiempo posible.
1)Tipo de publicación.
2)Clasificación jerárquica de la información (nivel de evidencia).
3)Sistemática de búsqueda.

TIPO DE PUBLICACION
Revisión.
Revisión Sistémica o Meta-análisis
Ensayo Clínico, Clínical Trial
Ensayo Clínico Controlado
Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego
Consensos, Guías Prácticas, Task Force, Guideline, Consensus
Caso Clínico, Case Reports.
Editorial, etc.

NIVEL DE EVIDENCIA
Evidencia A: Meta-análisis, Revisión Sistémica y Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego en grandes poblaciones.
Evidencia B: Estudio de Cohorte, Casos y Controles, Casos Reportados
Evidencia C: Opinión de Expertos

SISTEMATICA DE BUSQUEDA
1)Bases de Datos ( Medline, LILAC, Cochrane, etc. )
2)Revistas Científicas
3)Organizaciones Internacionales (OMS, OPS, Fundación HON etc)
4)Universidades
5)Sociedades Científicas

Medicina II: Lectura sugerida

Se sugiere revisar los siguientes temas:
Metaanálisis sobre Insuficiencia renal (MeSH: Renal Insufficiency→Subheadings: prevention and control (3055 items)→Limits: Meta-Analysis (38 items):furosemida, dieta y drogas que previenen daño renal.
EPOC: conclusiones del caso clínico presentado en clase, por el método simulación.
Historia Clínica Familiar
Incertidumbre en Medicina (año 2007 y 2008)
Neumonía: Rx de tórax, mortalidad, , síndrome de condensación, consenso sobre tratamientos, evolución y pronóstico.

PARADIGMA E INCERTIDUMBRE

Según la Enciclopedia Universal Espasa Calpe (2005) la palabra paradigma viene del latín y este del griego y quiere decir ejemplo o ejemplar. Tiene dos significados más, uno lingüístico y el otro filosófico. Para la filosofía de la ciencia quiere decir, conjunto de hábitos, técnicas, normas metodológicas, ideas filosóficas, etc., que, junto con determinadas teorías científicas, dominan en el seno de una comunidad científica.
Y según la Enciclopedia Visor (1999), dicesé del marco teórico en el cual se inscriben las doctrinas científicas. Según Thomas S. Kuhn, los paradigmas van evolucionando, siendo relevados por nuevos paradigmas más acordes con las manifestaciones de la realidad.
PARADIGMAS DEL SIGLO XX
En el siglo XX se generaron nuevos paradigmas que revolucionar el pensamiento humano, dando origen al gran avance tecnológico y científico que identifica a este siglo como el más próspero en la historia de la humanidad. De las teorías dominantes que provocaron cambios paradigmáticos y que fueron determinantes en el estudio de la incertidumbre se destacan:
Teoría de la Relatividad (Einstein 1905: E = M∙C²)
Físico alemán Premio Nobel de Física 1921.
Si en la fórmula hiciéramos velocidad de la luz igual a la unidad tenemos que: Masa es igual a energía
Einstein a derrocado la vieja idea newtoniana del espacio y el tiempo absoluto. Los acontecimientos que una persona percibe como simultaneo pueden parecer a otra secuencia, como si se sucedieran uno tras otro. Un tercer observado podría ver esa secuencia en orden inverso
Principio de Incertidumbre (Heisenberg).
Físico alemán Premio Nobel de Física 1932. De la teoría de la relatividad deduce que: Diferentes observadores ven el mundo de forma diferente.
Demostró que se puede medir la velocidad de una partícula o se puede medir su posición, pero no se puede medir ambas cosas. O bien cuanto más preciso sea el conocimiento de una posición, menos podrá conocerse su velocidad. O de forma más indirecta y menos obvia: el acto de observar cambia la cosa observada. El observador cambia las cosas observadas. Implica que los conceptos científicos no son absolutos, sino que su significado depende de los experimentos realizados para su obtención.
Teoría General de Sistemas (Bertalanffy 1968)
Biólogo Austriaco, su teoría se refiere a como se organizan los seres vivos. Trata de encontrar las propiedades comunes a entidades, los sistemas, que se presentan en todos los niveles de la realidad. Busca regularidades abstractas en sistemas reales complejos.
Plantea paradigmas diferentes a los de la ciencia clásica. La ciencia de sistemas observa totalidades, causalidades circulares y se basa en principios de multicausalidad, determinismo y complementariedad. Estudia los sistemas concretos que forman la realidad, generalmente complejos y únicos, resultantes de una historia particular, en lugar de sistemas abstractos como los que estudia la Física.
Teoría sobre Biología del Conocer (Maturana 1969)
El conocimiento objetivo de lo real es biológicamente imposible.
Un objeto externo no determina lo que sucede al interior del organismo.
El sistema nervioso es un sistema cerrado, el estímulo externo solo actúa como gatillo. Para el cerebro no hay exterior ni interior. No existe diferencia, en el mecanismo de producción, entre percepción e ilusión. La ilusión se descubre a posteriori.
Demostró que el color no depende de la frecuencia de onda de la luz.
Y no acepta el clásico paradigma de que estímulos externos, son captados y procesados por el cerebro para posteriormente actuar en consecuencia.
Conclusión: Estas teorías avaladas científicamente, hasta tanto no aparezcan nuevas que las invaliden, demuestran que no solo el tiempo y el espacio son relativos, sino también la realidad, la cual es observador dependiente. Este nuevo paradigma permite un trato humilde y no soberbio de la verdad, respetando la individualidad que enriquece a la comunidad a través del lenguaje como medio de relacionarnos. Esta capacidad de comunicarnos a través de signos, con una estructura sintáctica identificada, diferencia al Homo Sapiens del resto de los animales.

PREGUNTAS
1)¿Con qué porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica?
Una de cada dos preguntas que surgen durante la práctica clínica podría responderse potencialmente a través de la medicina basada en evidencias.

2)Existen aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina. ¿Cuantos han sido sometidos a evidencias?
Se estima aproximadamente en 1000 los que fueron sometidos a prueba.

3)¿Cuántas personas al año, mueren por errores médicos, en Estados Unidos y a que se atribuye la causa?
Mueren 100.000 personas por año y se atribuye a problemas de organización sanitaria y no a problemas de formación médica.

4)¿Cuál es el código para expresar incertidumbre en medicina?
Probabilidad es el código para expresar incertidumbre en medicina.

5)¿De que manera el médico cuantifica la incertidumbre?
El uso de probabilidades en lugar de palabras permite expresar en grado cuantitativo la incertidumbre. Podemos definir la probabilidad como un número entre 0 y 1 que encierra una opinión sobre la posibilidad de que un evento se produzca.

6)¿Qué es un problema inverso?
Los problemas inversos son ubicuos y difíciles porque tienen soluciones múltiples o bien son insolubles. En matemática un problema directo es por ejemplo sumar dos números dados, mientras que el de descomponer un numero entero en una suma de dígitos es inverso. En ciencias naturales y sociales los problemas inversos son de las formas. Dado un hecho, averiguar su causa. Dado el comportamiento de un sistema, hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar los estragos de una enfermedad dada es un problema directo, mientras que conjeturar una enfermedad a partir de sus síntomas es un problema inverso. Descubrir los autores de un crimen conociendo sus víctimas y la escena del crimen es otro ejemplo de problema inverso.
La resolución de un problema inverso involucra síntesis o razonamiento regresivo, sea de conclusiones a premisas, sea de efectos a causas. La manera habitual de tratarlos es inventar y ensayar diferentes hipótesis plausibles hasta dar con la verdadera. Por ensayo y error, el problema inverso dado se torna equivalente a una familia de problemas directos.

7)¿La incertidumbre impide una buena toma de decisión?
La incertidumbre no impide una buena toma de decisión.

8)¿Se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias?
Si, se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias.

9)¿Qué les pasa a las ratas de experimentación con respecto a la incertidumbre?
Si se la somete a una descarga eléctrica a intervalos irregulares durante un período prolongado, le sube la tensión arterial y se le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre si se la somete a la misma descarga a intervalos regulares.

10)¿En medicina, qué es lo importante con respecto a la incertidumbre?
Saber que existe y que es imposible eliminarla. Saber convivir con ella.

BIBLIOGRAFIA
1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea]2007 [fecha de acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre
2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual. Rev cubana med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] URL Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006
5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40
6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, España:Mosby / Doyma Libros,1995
7) David Lindley. Incertidumbre. Einstein, Heisenberg, Bohr y la lucha por la esencia de la ciencia. Barcelona, España: Editorial Ariel, 2008.
8) Maturana Humberto, Porksen Bernhard. Del ser al hacer. Los orígenes de la biología del conocer. J C Sáez editor. 2007

Prof. Miguel H. Ramos

HISTORIA CLINICA FAMILIAR

Estructura
DATOS DE FILIACION:
1) LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE PROBLEMAS CRONICOS O PERMANENTES (> 6 meses)
Nº:......Problema Activo fecha:........Problema Inactivo fecha:.........
LISTADO DE PROBLEMAS ACTIVOS O TRANSITORIOS
Nº...Problemas activos o Transitorios:Inicio....Resol.
2) BASE DE DATOS:
DATOS BASICOS DE LA FAMILIA
Características de la vivienda:
Integrantes Educación Trabajo
GENOGRAMA
INFORMACION DE RUTINA (auto-cuestionario)
Antecedentes familiares: Cardiopatía isquémica; HTA; ACV; Diabetes; Ca de Mama; Ca de Colon; Síndrome Bipolar, otros.
Antecedentes patológicos: TBC; Chagas; Alcoholismo; Drogas; Depresión, Cirugías previas, otros.
INFORMACION ESPECÍFICA DEL PROBLEMA:
Desarrollo del Problema: Motivo de Consulta, Antecedentes de la enfermedad actual, Examen físico, estudios complementarios, tratamientos
3)PLAN INICIAL:
Dx (diagnostico);Tx (terapéutico); Ex (educacional); Mx (monitoreo o evolución).
4)EVOLUCION ( SOEP)
Fecha S (Subjetivo) O (Objetivo) E (Evaluación) P (Plan)
Plan: Dx (diagnostico) Mx: (Monitoreo) Tx: (Tratamiento) Ex: (Educación):
HOJA DE FLUJO
Hoja de flujo de medicación
Medicación: Fecha Inicio: Dosis: Fecha Suspen: Efectos Colaterales:
Hoja de flujo de Laboratorio
Glucemia: fecha.............fecha.......fecha

CASO CLINICO/EVALUACION OCTUBRE 2008

EVALUACION OCTUBRE 2008: CASO CLINICO
Prof. Dr. Miguel H Ramos
Pregunta Nº6) Paciente de 65 años de edad masculino, consulta por dolores articulares y precordialgia atípica, con antecedentes de artritis reumatoidea y dislipidemia (colesterol de 270 mg%). El examen físico evidencia presión arterial de 130/80 mmHg. y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con irradiación al cuello, intensidad 2/6. La Rx. de Tórax presenta un índice cardiotoráxico menor de 50 y el ECG evidencia ritmo sinusal con el eje del QRS en + 30 G sin trastornos de la repolarización, el ecocardiograma buena motilidad parietal regional, fracción de eyeción de 68% y el doppler registra una velocidad pico sistólica aórtica de 1 m/seg. con una velocida pico diastólica mitral de 0.9 m/seg. Diagnóstico probable.
a)Estenosis aórtica
b)Estenosis mitral
c)Estenosis pulmonar
d)Ninguna es correcta
El diagnóstico de estenosis aórtica se realiza por Doppler cuando la velocidad pico sistólica en la válvula aórtica es superior a 2 m/seg.
Nº7) Qué otro estudio pediría :
a)Holter 24 hs
b)Cinecoronariografía
c)Ergometria
d)A y C son correctas
Se podría realizar un Holter durante el período de dolor articular y luego la Ergometría cuando ceda el cuadro reumático agudo.
Nº8) Lo medicaría con
a)Atenolol
b)Dinitrato de isosorbide
c)Aspirina
d)Digoxina
La Aspirina es indicación en la artritis reumática y en pacientes con Riesgo a diez años mayor al 10 % para desarrollar enfermedad cardiovascular, no hipertensos o con hipertensión controlada.
Nº9) Ordenaría su internación en :
a)Habitación común
b)Unidad coronaria.
c)Internación en sala de observación durante 12 hs.
d)No lo internaría.
Respuesta a la pregunta Nº 9
La precordialgia atípica que presenta el paciente es concomitante con dolores articulares,no se comporta como principal síntoma,sino formando parte de un cuadro reumático agudo por Artritis Reumatoidea. Para poder diagnosticar como dolor anginoso atípico y descartar dolor no anginoso tendría que presentar otros signos o síntomas clínicos del Síndrome Coronario Agudo (SCA), como antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo, insuficiencia mitral nueva o transitoria, diaforesis, taquicardia o bradicardia, hipotensión (menor de 100 mmHg), edema pulmonar, rales, tercer ruido cardíaco, ser mayor de 75 años y otros con Likelihood (LK) intermedio. Si le sumamos a los síntomas y signos clínicos que presenta el paciente un ECG y Eco-doppler cardíaco normal la probabilidad de que se trate de un SCA es muy baja, el riesgo de presentar muerte, infarto de miocardio, arritmia grave, falla de bomba o isquemia recurrente dentro de las primeras 24 hs. es del 0.3 % (Consenso SAC 2005).
La precordialgia atípica se interpreta como dolor no anginoso debido a una Condritis Reumática.
El paciente tiene un bajo riesgo para SCA pero un alto riesgo para enfermedad cardiovascular a 10 años.
La opción correcta es la d) No lo internaría.
(Nivel de evidencia C)
Revisión bibliográfica:
DOLOR TORACICO
En los Estados Unidos 6.000.000 de pacientes son evaluados anualmente por dolor de pecho, de los cuales 2.000.000 son diagnosticados como Síndrome Coronario Agudo (SCA) que incluye al infarto agudo de miocardio (IAM) y a la angina inestable (AI). El costo estimado para el diagnóstico y tratamiento del SCA es de 100 a 120 billones de dólares (Marx 2006)
Un 10 % (200.000) de los pacientes con SCA son dados de alta al domicilio inadvertidamente, pero en contrapartida, en nuestro medio existe un 30 % de internaciones innecesarias en áreas de cuidados intensivos para descarta un SCA, que alcanza el 70 % (2.800.000) según estadísticas americanas (Doval-Tajer 2008).
Ambas situaciones comprometen seriamente a los médicos y al sistema de salud por ocasionar excesivos costos económicos (por sobreutilización de recursos) y posibles demandas médico-legales.
La posibilidad de realizar el diagnóstico de una enfermedad, depende de la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio (prevalencia previa) y de la sensibilidad y especificidad de los síntomas, signos o estudios complementarios utilizados.
Para el diagnóstico de SCA, el dolor de pecho permite estimar la probabilidad previa.
El dolor de pecho podría dividirse en tres categorías, validada en pacientes coronarios crónicos y no en el SCA.
1)Angina típica. Definido por tres criterios: 1) Localización retroesternal y/o irradiación típica 2) Desencadenado por el esfuerzo 3) Alivia con el reposo o con Nitroglicerina (NTG) en menos de 10 minutos. Prevalencia de enfermedad coronaria (EC) del 86 a 92%
2)Angina atípica. Cumple con dos criterios. Prevalencia de EC del 50 al 75 %.
3)Dolor no anginoso. Cumple con uno o ninguno de los criterios. Prevalencia de EC del 14 al 47%.
En pacientes agudos, Bott y colaboradores publicaron una probabilidad pre-test del 10 % en caso de angina atípica y ECG normal o con alteraciones inespecíficas. Aquí es donde juega un rol fundamental la experiencia y/o entrenamiento (competencia) del médico examinador, quien debe definir un diagnóstico inicial que gatille una estratégica diagnóstica y terapéutica adecuada. Los factores de riesgo coronario si bien representan una herramienta útil en el momento de estimar la probabilidad de enfermedad coronaria subyacente, suelen ser predictores modestos de SCA en el contexto de la consulta por dolor de pecho agudo y deberían influenciar poco en la toma de decisiones. En cambio los hallazgos clínicos positivo para SCA con un LK+ son:
Dolor de pecho como principal síntoma.
Antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo.
Insuficiencia mitral nueva o transitoria
Diaforesis
Taquicardia o bradicardia.
Hipotensión (menor de 100 mmHg)
Edema pulmonar, rales o tercer ruido cardíaco.
Mayor de 75 años.
Y con un LK intermedio para SCA son:
Sexo masculino
Enfermedad vascular periférica
Diabetes
Mayor de 70 años
Las recomendaciones sobre característica del dolor, síntomas concomitantes y examen físico tienen un nivel de evidencia grado C.
El pronóstico a corto y a largo plazo está claramente relacionado con el Electrocardiograma (ECG) de admisión, la tasa de mortalidad y complicaciones es muy baja en el caso de un ECG normal. La sensibilidad y especificidad del ECG para el diagnóstico de IM es muy variable pero se estima en 60 y 90 % respectivamente.
En el momento de la consulta por dolor de pecho un 20 % de los pacientes tienen claras alteraciones isquémicas en el ECG y el resto tiene un ECG normal o inespecífico.
Con respecto al Ecocardiograma, la alteración de la motilidad parietal regional para el diagnóstico de IAM tiene una sensibilidad del 93 % (IC 95% 81 a 97%) y una especificidad del 66% (IC 95% 43 a 83%) siendo menor la sensibilidad en caso de AI.
El cálculo del Likelihood ratio (LR) o tasa de probabilidad positiva o negativa (la traducción conceptual es multiplicador de chances, dado que es el factor que multiplica la chance u odds de estar enfermo) es la siguiente:
Likelihood ratio positivo (LR+) = sensibilidad / 1 – especificidad
Likelihood ratio negativo (LK-) = 1- sensibilidad / especificidad.
Electrocardiografía
(LR-) = 1-0.60 /0.90 = 0.333
Si en el Caso Clínico, estimamos una prevalencia máxima para SCA del 47 % por presentar un dolor precordial no anginoso (no es una estimación correcta pero la utilizaremos con el fin de poder aplicar las fórmulas). El Odds o chance es el cociente entre enfermos y sanos = 47/53 = 0.886
Odds o Chance pos-prueba = odds pre-prueba x LK (-) = 0.886 x 0.333 = 0.295
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.295/ (1+0.295)= 0.227 o 22.7%
Posteriormente al ECG la chance post ecocardiograma en el Caso Clínico es la siguiente:
Ecocardiograma (LK-) = 1 – 0.93 / 0.66 = 0.106
La Chance (Odds) pos-ECG es de 0.295
Odds o Chance pos-Ecocardiografía= odds pre-prueba x LK (-) = 0.295 x 0.106 = 0.031
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.031 / (1 + 0.031) = 0.030 o 3,5%
Recomendaciones para biomarcadores:
National Academy of Clinical Biochemistry Recommendations for Use of Biochemical Markers for Risk Stratification in ACS
CLASE III
Biomarkers of necrosis should not be used for routine screening of patients with low clinical probability of ACS (Level of Evidence: C)
BIBLIOGRAFIA
1)Botto F, Prado A. Dolor Torácico en: Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología. Bs. As. GEDIC. 2008: 209 - 230
2)Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
2007 Saunders, An Imprint of Elsevier.
3)Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 – 154
4)Revista Argentina de Cardiología. Volumen 73 Suplemento 3. Noviembre-Diciembre 2005 (SAC: Consenso en Sindromes Coronarios Agudos)
5)Brian S Nelly. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain. Clinics in Geriatric Medicine - Volume 23, Issue 2 (May 2007) : 327-49
6)Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. 2006 Mosby, Inc.
7)Goodacre S and col. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004;328:254.

CASO CLÍNICO 07/10/08

Describa las diferencias entre esta radiografia de tórax y la del caso clínico del 04/10/08. Cite diagnósticos probables.

CASO CLINICO 04/10/08

Describa los bordes de la silueta cardíaca y cite los diagnósticos probables

ELECTROCARDIOGRAMA 04/10/08

Realice la semiología electrocardiográfica

CASO CLINICO 03/10/08

CASO CLINICO
Radiografía de tórax frente. Describa los bordes de la silueta cardíaca y estime la relación cardiotorácica.

CASO CLINICO 02/10/08

CASO CLINICO 02/10/08
Paciente de sexo masculino, 77 años de edad, consulta por disnea de esfuerzo.
Pregunta: ¿Que espera encontrar a la auscultación cardíaca, analizando el doppler espectral blanco y negro?
Figura: Doppler continuo (espectral blanco y negro de la valvula Mitral)en un corte apical de cuatro cavidades de un Eco-doppler color cardíaco.

CASO CLINICO 01/10/08

CASO CLINICO:Paciente de 58 años de edad, sexo masculino, consulta por disnea de esfuerzo. A la inspección presenta baile arterial en el cuello. La imagen que se presenta es la de un ecodoppler color cardíaco, en un corte de cinco cavidades desde el apex.
Pregunta: ¿Que espera encontrar en la auscultación cardíaca?

PREGUNTAS SOBRE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ( EVIDENCIAS )

1)¿Que método es el Patrón Oro o Gold Standard para el tratamiento médico?
2)¿Cuáles son las diferencias entre: Significación Estadística, Significación Clínica y Significación Social del tratamiento?
3)¿Cuántos tipos de evidencias conoce?
4)¿Cuántos tipos de recomendaciones terapéuticas conoce?
5)Insuficiencia cardíaca (IC): Vacunación antigripal Recomendación Clase…….(Evidencia…….)
6)IC: IECA Recomendación Clase………(Evidencia…….)
7)IC con Creatinina > 3 mg % ; TA < de 80 mmHg y Kalemia > 5.5 meq/l. Los IECA tienen Recomendación Clase…………(Evidencia…….)
8)IC: Carvedilol tiene: Recomendación Clase… ……(Evidencia………).
9)HTA y Mortalidad en ancianos: BB vs Placebo: RR, 0.89 95% IC (0.75-1.05) y BB vs Otros Hipotensores: RR 1.06, 95% IC ( 1.01-1.10) Riesgo para Stroke: RR 1.18, 95% IC (1.07-1.30)
10)Diabetes y Tratamiento con Rosiglitazone. Riesgo de IAM: OR 1.43, 95% IC (1.03-1.98) p: 0.03 Riesgo para muerte CV: OR 1.64 95% IC (0.98-2.74) p 0.06