CASO CLINICO/EVALUACION OCTUBRE 2008

EVALUACION OCTUBRE 2008: CASO CLINICO
Prof. Dr. Miguel H Ramos
Pregunta Nº6) Paciente de 65 años de edad masculino, consulta por dolores articulares y precordialgia atípica, con antecedentes de artritis reumatoidea y dislipidemia (colesterol de 270 mg%). El examen físico evidencia presión arterial de 130/80 mmHg. y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con irradiación al cuello, intensidad 2/6. La Rx. de Tórax presenta un índice cardiotoráxico menor de 50 y el ECG evidencia ritmo sinusal con el eje del QRS en + 30 G sin trastornos de la repolarización, el ecocardiograma buena motilidad parietal regional, fracción de eyeción de 68% y el doppler registra una velocidad pico sistólica aórtica de 1 m/seg. con una velocida pico diastólica mitral de 0.9 m/seg. Diagnóstico probable.
a)Estenosis aórtica
b)Estenosis mitral
c)Estenosis pulmonar
d)Ninguna es correcta
El diagnóstico de estenosis aórtica se realiza por Doppler cuando la velocidad pico sistólica en la válvula aórtica es superior a 2 m/seg.
Nº7) Qué otro estudio pediría :
a)Holter 24 hs
b)Cinecoronariografía
c)Ergometria
d)A y C son correctas
Se podría realizar un Holter durante el período de dolor articular y luego la Ergometría cuando ceda el cuadro reumático agudo.
Nº8) Lo medicaría con
a)Atenolol
b)Dinitrato de isosorbide
c)Aspirina
d)Digoxina
La Aspirina es indicación en la artritis reumática y en pacientes con Riesgo a diez años mayor al 10 % para desarrollar enfermedad cardiovascular, no hipertensos o con hipertensión controlada.
Nº9) Ordenaría su internación en :
a)Habitación común
b)Unidad coronaria.
c)Internación en sala de observación durante 12 hs.
d)No lo internaría.
Respuesta a la pregunta Nº 9
La precordialgia atípica que presenta el paciente es concomitante con dolores articulares,no se comporta como principal síntoma,sino formando parte de un cuadro reumático agudo por Artritis Reumatoidea. Para poder diagnosticar como dolor anginoso atípico y descartar dolor no anginoso tendría que presentar otros signos o síntomas clínicos del Síndrome Coronario Agudo (SCA), como antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo, insuficiencia mitral nueva o transitoria, diaforesis, taquicardia o bradicardia, hipotensión (menor de 100 mmHg), edema pulmonar, rales, tercer ruido cardíaco, ser mayor de 75 años y otros con Likelihood (LK) intermedio. Si le sumamos a los síntomas y signos clínicos que presenta el paciente un ECG y Eco-doppler cardíaco normal la probabilidad de que se trate de un SCA es muy baja, el riesgo de presentar muerte, infarto de miocardio, arritmia grave, falla de bomba o isquemia recurrente dentro de las primeras 24 hs. es del 0.3 % (Consenso SAC 2005).
La precordialgia atípica se interpreta como dolor no anginoso debido a una Condritis Reumática.
El paciente tiene un bajo riesgo para SCA pero un alto riesgo para enfermedad cardiovascular a 10 años.
La opción correcta es la d) No lo internaría.
(Nivel de evidencia C)
Revisión bibliográfica:
DOLOR TORACICO
En los Estados Unidos 6.000.000 de pacientes son evaluados anualmente por dolor de pecho, de los cuales 2.000.000 son diagnosticados como Síndrome Coronario Agudo (SCA) que incluye al infarto agudo de miocardio (IAM) y a la angina inestable (AI). El costo estimado para el diagnóstico y tratamiento del SCA es de 100 a 120 billones de dólares (Marx 2006)
Un 10 % (200.000) de los pacientes con SCA son dados de alta al domicilio inadvertidamente, pero en contrapartida, en nuestro medio existe un 30 % de internaciones innecesarias en áreas de cuidados intensivos para descarta un SCA, que alcanza el 70 % (2.800.000) según estadísticas americanas (Doval-Tajer 2008).
Ambas situaciones comprometen seriamente a los médicos y al sistema de salud por ocasionar excesivos costos económicos (por sobreutilización de recursos) y posibles demandas médico-legales.
La posibilidad de realizar el diagnóstico de una enfermedad, depende de la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio (prevalencia previa) y de la sensibilidad y especificidad de los síntomas, signos o estudios complementarios utilizados.
Para el diagnóstico de SCA, el dolor de pecho permite estimar la probabilidad previa.
El dolor de pecho podría dividirse en tres categorías, validada en pacientes coronarios crónicos y no en el SCA.
1)Angina típica. Definido por tres criterios: 1) Localización retroesternal y/o irradiación típica 2) Desencadenado por el esfuerzo 3) Alivia con el reposo o con Nitroglicerina (NTG) en menos de 10 minutos. Prevalencia de enfermedad coronaria (EC) del 86 a 92%
2)Angina atípica. Cumple con dos criterios. Prevalencia de EC del 50 al 75 %.
3)Dolor no anginoso. Cumple con uno o ninguno de los criterios. Prevalencia de EC del 14 al 47%.
En pacientes agudos, Bott y colaboradores publicaron una probabilidad pre-test del 10 % en caso de angina atípica y ECG normal o con alteraciones inespecíficas. Aquí es donde juega un rol fundamental la experiencia y/o entrenamiento (competencia) del médico examinador, quien debe definir un diagnóstico inicial que gatille una estratégica diagnóstica y terapéutica adecuada. Los factores de riesgo coronario si bien representan una herramienta útil en el momento de estimar la probabilidad de enfermedad coronaria subyacente, suelen ser predictores modestos de SCA en el contexto de la consulta por dolor de pecho agudo y deberían influenciar poco en la toma de decisiones. En cambio los hallazgos clínicos positivo para SCA con un LK+ son:
Dolor de pecho como principal síntoma.
Antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo.
Insuficiencia mitral nueva o transitoria
Diaforesis
Taquicardia o bradicardia.
Hipotensión (menor de 100 mmHg)
Edema pulmonar, rales o tercer ruido cardíaco.
Mayor de 75 años.
Y con un LK intermedio para SCA son:
Sexo masculino
Enfermedad vascular periférica
Diabetes
Mayor de 70 años
Las recomendaciones sobre característica del dolor, síntomas concomitantes y examen físico tienen un nivel de evidencia grado C.
El pronóstico a corto y a largo plazo está claramente relacionado con el Electrocardiograma (ECG) de admisión, la tasa de mortalidad y complicaciones es muy baja en el caso de un ECG normal. La sensibilidad y especificidad del ECG para el diagnóstico de IM es muy variable pero se estima en 60 y 90 % respectivamente.
En el momento de la consulta por dolor de pecho un 20 % de los pacientes tienen claras alteraciones isquémicas en el ECG y el resto tiene un ECG normal o inespecífico.
Con respecto al Ecocardiograma, la alteración de la motilidad parietal regional para el diagnóstico de IAM tiene una sensibilidad del 93 % (IC 95% 81 a 97%) y una especificidad del 66% (IC 95% 43 a 83%) siendo menor la sensibilidad en caso de AI.
El cálculo del Likelihood ratio (LR) o tasa de probabilidad positiva o negativa (la traducción conceptual es multiplicador de chances, dado que es el factor que multiplica la chance u odds de estar enfermo) es la siguiente:
Likelihood ratio positivo (LR+) = sensibilidad / 1 – especificidad
Likelihood ratio negativo (LK-) = 1- sensibilidad / especificidad.
Electrocardiografía
(LR-) = 1-0.60 /0.90 = 0.333
Si en el Caso Clínico, estimamos una prevalencia máxima para SCA del 47 % por presentar un dolor precordial no anginoso (no es una estimación correcta pero la utilizaremos con el fin de poder aplicar las fórmulas). El Odds o chance es el cociente entre enfermos y sanos = 47/53 = 0.886
Odds o Chance pos-prueba = odds pre-prueba x LK (-) = 0.886 x 0.333 = 0.295
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.295/ (1+0.295)= 0.227 o 22.7%
Posteriormente al ECG la chance post ecocardiograma en el Caso Clínico es la siguiente:
Ecocardiograma (LK-) = 1 – 0.93 / 0.66 = 0.106
La Chance (Odds) pos-ECG es de 0.295
Odds o Chance pos-Ecocardiografía= odds pre-prueba x LK (-) = 0.295 x 0.106 = 0.031
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.031 / (1 + 0.031) = 0.030 o 3,5%
Recomendaciones para biomarcadores:
National Academy of Clinical Biochemistry Recommendations for Use of Biochemical Markers for Risk Stratification in ACS
CLASE III
Biomarkers of necrosis should not be used for routine screening of patients with low clinical probability of ACS (Level of Evidence: C)
BIBLIOGRAFIA
1)Botto F, Prado A. Dolor Torácico en: Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología. Bs. As. GEDIC. 2008: 209 - 230
2)Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
2007 Saunders, An Imprint of Elsevier.
3)Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 – 154
4)Revista Argentina de Cardiología. Volumen 73 Suplemento 3. Noviembre-Diciembre 2005 (SAC: Consenso en Sindromes Coronarios Agudos)
5)Brian S Nelly. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain. Clinics in Geriatric Medicine - Volume 23, Issue 2 (May 2007) : 327-49
6)Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. 2006 Mosby, Inc.
7)Goodacre S and col. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004;328:254.