1941 Enry Sigerist: Incorpora promoción de la salud dentro de las
funciones de la medicina.
1948 Se incorpora en la OMS la nueva definición de salud propuesta
por Andrijar Stampar, Ministro de Salud Pública Croata: Salud es el estado de bienestar biológico, psicológico y social y no solamente la ausencia de enfermedad.
1960 Medicina Basada en la Evidencia Universidad de Mac Master
Canadá (Medicina basada en pruebas, hoy la máxima prueba surge de los ensayos clínicos, que es un estudio experimental).
1974 Informe Lalonde (abogado Ministro de Salud de Canadá). Determinantes de salud: biología humana (herencia genética no modificable), medio ambiente, estilo de vida, sistemas sanitarios.
1975 Halfdan Malher director de la OMS propone como eslogan.
“Salud para todos en el 2000” (como meta social y política)
1977 Alma Atta . APS (atención primaria de la salud) Atender principalmente la salud.
1986 Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa
Canadá (Carta de Ottawa). Lineamientos sobre promoción de la salud.
2000 Nuevos conceptos: Teoría del caos, Geometría Fractal, Teoría de los Juegos.
Juan Mendoza Vega (Colombia): En el umbral mismo de un nuevo milenio, el trabajo
interdisciplinario ha permitido a los científicos ver con otros ojos las realidades humanas, empezar a comprender cómo en ellas participan el Caos y la Complejidad que en algún instante inicial se creyeron conceptos exclusivos de la Física. Ha crecido igualmente la comprensión sobre la importancia que tiene para todo sistema biológico el ambiente en el cual se encuentra y con el que inexorablemente debe mantenerse en simbiosis. En consecuencia, parece cada vez más necesario plantear una nueva definición de "Salud", acorde con los actuales enfoques integrados y menos homo-céntrica. Sea éste el momento de señalar que los seres vivos son, por definición demostrable en el terreno de la Física, "sistemas hipercomplejos" y en el caso de los seres humanos y algunos animales superiores, también "adaptativos" porque toman datos de su funcionamiento interno y del ambiente que los rodea para auto-modificarse en algunas de sus características. La calidad de sistemas hipercomplejos adaptativos hace que los cambios que ocurran en estos seres (su desempeño) no sigan un patrón "lineal“ sino "caótico" y por ello los resultados de tal desempeño no puedan calcularse con la precisión de las matemáticas clásicas sino apenas predecirse en términos de probabilidades estadísticas.
La Salud es un estado vital, dinámico y complejo, caracterizado por el adecuado funcionamiento interno y la relación plena y ordenada con el ambiente Este concepto de salud es aplicable a células, tejidos, órganos, individuos, familia, sociedad o nación.
sábado, diciembre 13, 2008
NUEVOS PARADIGMAS
Hoy vivimos en el proceso Salud-Enfermedad un cambio de paradigma pasando de la visión mecanicista fundada en Descartes y Newton a otra de carácter holístico y ecológico fundada en la teoría de la Relatividad y en la Teoría Cuántica.
Fritjof Capra¹ es Doctor en física teórica por la Universidad de Viena y ha trabajado como investigador en física subatómica en la Universidad de Paris, en la de California, en el Acelerador Lineal de Stanford y en otros centros universitarios de prestigio internacional. Influyente pensador, desarrolla el tema de cambio de paradigma que ocurrió en la física, ciencia que ha influido en todas la ciencias. Los conceptos fundamentales de su trabajo describimos a continuación.
FISICA CLASICA
El modelo mecanicista del universo de Newton (física clásica) fue la base de la filosofía durante tres siglos ( XVII, a XIX ).
El espacio era absoluto, siempre igual, inmutable y tridimensional de acuerdo a la geometría Euclidiana.
En una dimensión aparte estaba el tiempo que también era absoluto y que no tenía conexión con el mundo material y que fluía lentamente desde el pasado pasando por el presente, hacia el futuro. Sin ser afectado por nada externo a el.
Los elementos del mundo Newtoniano que se movían en este espacio y tiempo absoluto eran partículas materiales. La materia era una partícula sólida, dura y móvil, que no se consume ni se rompe en pedazos, no existiendo ningún poder que sea capaz de dividir lo que Dios ha unido. Además entre las partículas existen fuerzas que dependen de su masa y distancia (gravedad). Tanto las partículas como las fuerzas existentes entre ellas se consideraban creada por Dios y, por consiguiente, no eran sujeto de mayor análisis. Dios en un principio formó la materia en partículas sólidas, duras, impenetrables, móviles, con ciertos tamaños y formas y con otras propiedades tendentes en su mayoría a cumplir la finalidad para la cual fueron formadas. Todo lo que sucede obedece a una causa definida y origina a su vez unos efectos definidos. La base de este riguroso determinismo era la separación existente entre el yo y el mundo, introducida por Descartes. Se creía que el mundo podía ser descrito objetivamente, es decir sin mencionar jamás al observador humano.
La mecánica Newtoniana se aplicó a la astronomía, al movimiento de los fluidos, a las vibraciones de los cuerpos elásticos y a los fenómenos térmicos y en todos funcionó. Sus leyes fueron consideradas como las Leyes Básicas de la naturaleza, se convirtió en la teoría definitiva que explicaba todos los fenómenos naturales. Laplace en su obra llamada Mecánica Celeste demostró que las leyes Newtonianas relativas al movimiento aseguraban la estabilidad del sistema solar, tratando al universo como una máquina perfecta autorregulada.
Newton fundamentó matematicamente sus conceptos y dejo para Dios la creación de las partículas materiales, las fuerzas existente entre ellas y las leyes fundamentales del movimiento.
El universo fue puesto en movimiento y así ha continuado desde entonces, gobernado por leyes inmutables, como una máquina. Basado en estos principios se aceptaba que conociendo todos los detalles se podría conocer el futuro. Esta visión mecanicista de la naturaleza está por consiguiente estrechamente relacionado con un riguroso determinismo, sistema filosófico que subordina las determinaciones de la voluntad humana a la voluntad divina.
Mecánica es el estudio del movimiento y de las fuerzas que lo producen. Las ecuaciones del movimiento de Newton constituyen la base de la mecánica clásica.
MICHAEL FARADAY Y CLERK MAXWELL
El descubrimiento en el siglo XIX de los fenómenos eléctricos y magnéticos no podían ser apropiadamente descriptos mediante el modelo mecánico e implicaban la existencia de un nuevo tipo de fuerza. Esto preparó el camino para la revolución científica del siglo XX.
Faraday logro producir una corriente eléctrica en una bobina de cobre moviendo un imán cerca de ella, convirtiendo así el trabajo mecánico de mover el imán en energía eléctrica.
Faraday y Maxwell fueron los primeros en ir más allá de la física Newtoniana. Así el siglo XX comienza con dos teorías, para diferentes fenómenos: la mecánica de Newton y la electrodiámica de Maxwell.
FISICA MODERNA
Teoría de la relatividad y teoría cuántica.
Albert Einstein (Alemania 1879 – 1955 Estados Unidos) publico en 1905 la teoría Especial de la Relatividad. El espacio no es tridimensional. El tiempo no constituye una entidad separada, ambos están íntimamente relacionados y forman una unidad cuatridimensional ¨espacio-temporal¨. Las medidas que implicaban espacio y tiempo perdieron su significado absoluto.
La masa no es más que una forma de energía. La relación entre energía y masa viene dada por la ecuación: E = m . c² ( c = velocidad de la luz ).
En 1915 Einstein describe la teoría General de la Relatividad, donde al armazón de la teoría especial de la Relatividad le incluye la gravedad, es decir la atracción mutua de todos los cuerpos sólidos.
La fuerza de Gravedad según la teoría de Einstein curva el espacio y el tiempo, esto significa que la geometría Euclidiana deja de ser válida al no ser aplicable a superficies curvas.
La teoría de Einstein dice que el espacio es curvo y que tal curvatura es causada por el campo gravitacional de los cuerpos sólidos. Siempre que haya un objeto sólido, por ejemplo una estrella un planeta, el espacio que lo rodea estará curvado y su grado de curvatura dependerá de la masa del objeto y como el espacio no puede separarse del tiempo, el tiempo también se vera afectado, de este modo fluirá de una forma diferente en las distintas partes del universo.
1920 teoría cuantica: Niels Bohr de Dinamarca, Luis D Broglie de Francia, Rewin Schrodinger y Wolfgang Pauli de Austria, Werner Heisenberg de Alemania, y Paul Dirac de Inglaterra, hallaron la formulación matemática precisa y congruente de esta teoría.
Los átomos en lugar de ser duros e indestructibles, consistían en vastas regiones de espacio donde unas partículas extremadamente pequeñas se movían. Las unidades subatómicas de materia son entidades muy abstractas que presentan un estado dual. Dependiendo de como lo veamos, aparecen a veces como partículas y otras veces como onda. Naturaleza dual que es también manifiesta por la luz, que puede tomar la forma de ondas electromagnéticas o partículas.
Max Planck descubrió que la energía de la radiación calorífica no es emitida continuamente, sino que aparece en paquetes de energía. Einstein los llamo cuantos. Los cuantos de luz, que dieron su nombre a la teoría cuántica, han sido aceptados desde entonces como auténticas partículas y ahora se los llama fotones. Sin embargo, se trata de partículas de un tipo especial, sin masa, que viajan siempre a la velocidad de la luz.
La visión mecanicista de la física clásica estaba basada en la existencia de cuerpos sólidos que se movían por el espacio vacío. Esto todavía es válido en lo que se ha denominado ¨ zona de dimensiones medias ¨ es decir en el reino de nuestras experiencias diarias donde la física clásica continúa siendo una teoría útil. Pero para el mundo subatómico la teoría cuántica vino a demoler los conceptos clásicos de los objetos sólidos y de las leyes estrictamente determinista de la naturaleza.
La teoría cuántica ha revelado la unidad básica del universo. Ha mostrado que no podemos descomponer el mundo en las unidades más pequeñas existente independientemente. A medida que penetramos en la materia, la naturaleza no nos muestra ningún ¨ ladrillo básico ¨ aislado, sino que aparece como una complicada telaraña de relaciones existente entre las diversas partes del conjunto. Estas relaciones siempre incluyen al observador de un modo esencial. Las propiedades de cualquier objeto atómico sólo se pueden comprender en términos de la interacción que tiene lugar entre el objeto observado y el observador. Esto significa que el ideal clásico de una descripción objetiva de la naturaleza ha dejado ya de tener validez. La separación cartesiana entre yo y el mundo, entre el observador y lo observado, no puede hacerse cundo se trata con la materia atómica. Nunca podemos hablar de la naturaleza sin, al mismo tiempo, hablar sobre nosotros mismos.
Un átomo no puede ser representado como un sistema planetario, más que partículas que giran alrededor del núcleo, hemos de imaginar ondas de probabilidad ordenadas en diferentes órbitas. No podemos decir que estén girando alrededor del núcleo en el sentido de la física clásica.
En el átomo existen dos fuerzas que compiten. Por un lado, los electrones están ligados al núcleo mediante fuerzas eléctricas que tratan de mantenerlo tan cerca como sea posible. Por otro, éstos responden a su confinamiento girando rápidamente, y cuando más apretado hacia el núcleo se hallen, más alta será su velocidad.
Para llegar a entender la naturaleza de la materia, para saber de que está hecha definitivamente, es preciso estudiar los núcleos atómicos, pues ellos contienen prácticamente toda la masa del átomo (pero son unas cien mil veces más pequeño que el átomo) . Los componentes del núcleo son el protón, el neutrón y responden a su confinamiento con altas velocidades.
Los electrones constituyen solo una pequeñísima fracción de la masa total, pero son ellos los que dan a la materia su aspecto sólido y le proporcionan los vínculos necesarios para construir las estructuras moleculares y ellos son los responsables de las propiedades químicas de la materia.
No solamente el núcleo y el electrón forman parte del átomo. Hoy día se conocen más de 200 ¨ partículas elementales ¨ constituyentes del átomo
La teoría de la relatividad demostró que la masa no tiene nada que ver con ninguna sustancia, sino que es una forma de energía. El hecho de que la masa de una partícula sea equivalente a una cierta cantidad de energía significa que la partícula ya no podrá ser considerada como un objeto estático, sino que habrá de ser concebida como un patrón dinámico.
La creación de partículas partiendo de la energía pura es ciertamente el efecto más espectacular de la teoría de la relatividad. Cuando dos partículas colisionan con altas energías, generalmente se rompen en pedazo, pero estos pedazos no son más pequeños que las partículas originales. Son de nuevo partículas de la misma clase y resultan creadas de la energía del movimiento inherente al proceso de colisión (energía cinética). Podemos dividir la materia una y otra vez, pero nunca obtendremos trozos más pequeños, pues solo crearemos partículas que surgirán de la energía aportada al proceso. De este modo las partículas subatómicas son a un mismo tiempo destructibles e indestructibles.
Las partículas son, pues, consideradas como patrones dinámicos, o procesos que implican una cierta cantidad de energía, que aparece ante nosotros como su masa.
Todas las partículas pueden ser transmutadas en otras partículas, pueden ser creadas partiendo de la energía y pueden desvanecerse en energía. Todo el universo aparece como una telaraña dinámica de patrones de energía inseparables.
Las propiedades de una partícula solo pueden comprenderse en términos de su actividad –de su interacción con el entorno- y dicha partícula, por tanto, no se puede considerar como una entidad aislada, sino que ha de entenderse forzosamente como parte integrante del conjunto.
La física de las partículas subatómicas permitió descubrir que el mundo físico es tan diferente desde el modo en el que lo percibimos.
Cuando se ve un objeto, se está viendo fotones. Pequeños paquetes de luz. Rebotan en el objeto, impactan en la retina y los ojos envían una señal electroquímica al cerebro, que crea una imagen. La vista está en la mente, no en el mundo real. Lo que se ve es un patrón de fotones reflejados. La propia película. Y no es una película muy detallada. Solo se ve pequeña fracción de los fotones presentes. No se ven los rayos gamma, los rayos X, no se pueden ver las ondas de radio. Son fotones también, con una carga de energía mayor o menor e integran el espectro electromagnético que se halla en muestro medio. El espectro electromagnético va desde los Rayos Cósmicos con 10 a la 26 ciclos por segundo de frecuencia pasando por los Rayos Gamma, Rayos X, Onda de Luz Ultravioleta, Luz visible, Infrarrojos, Ultrasonido (Radar), ondas de radio FM, TV y AM con una frecuencia esta última de 10 a la 6 ciclos por segundos. Solo podemos ver los correspondientes a la luz visible y el resto no se pueden ver porque nuestros primeros ancestros vivían en el mar y los ojos evolucionaron para detectar fotones que el agua no filtrase. Por lo tanto solo vemos una parte del espectro electromagnético. El mundo sería muy distinto si se pudiera detectar fotones de todas las energías. Lo sorprendente es la cantidad de cosas que hay que no vemos. Como así también que la evolución crease mecanismos lo suficientemente potentes como para extraer una realidad coherente a partir del mundo de partículas que rebotan y saltan frente a nosotros. En forma permanente, miles de millones de partículas diminutas llamadas neutrinos están pasando a través de nosotros. Son tan diminutas que pueden atravesar la Tierra sin ni siquiera tocar otra partícula. El único modo por el que lo sabemos es gracias a las matemáticas y a los trabajos realizados con los aceleradores de partículas. Esas partículas de materia, algo real, están pasando a través de nosotros y no las vemos. Nuestros cuerpos pueden detectar ciertos fotones y crear una imagen útil del mundo. Con respecto a la masa de cada partícula, la misma depende del grado con que interactúa con su medio. Una analogía para su interpretación es imaginar una fiesta en la cual la masa viene determinada por la popularidad. Un hombre desconocido entra al salón y se dirige a la barra. No tendrá ningún problema para pasar, porque nadie se para a hablar con él por el camino. Es un fotón, no tienen ninguna masa. Si un actor de película de serie B entra al salón, atrae un poco de atención, tiene que pararse una o dos veces en su trayectoria hacia la barra. Es un electrón.
Finalmente Maradona entra al salón. Todos quieren estar junto a él, hablar con el. Necesita media hora para llegar a la barra. Es el quark principal, la partícula con mayor masa. Cuantos más interactúan con una partícula, mayor masa tendrá².
En la física moderna, el universo es experimentado como un todo dinámico, inseparable, que siempre incluye de una manera esencial al observador. En esta experiencia, los conceptos tradicionales de espacio y tiempo, de objetos aislados y de causa y efecto pierden su significado.
Toda descripción de fenómenos naturales que implique velocidades cercanas a la de la luz deberá tener en cuenta la teoría de la relatividad y si implica al mundo atómico a la teoría cuántica.
BIBLIOGRAFIA
1. Fritjof Capara. El Tao de la Física. 8ª edición. Barcelona. Editorial Sirio S.A. 2006
2. Richard Cox. El experimento Nobel. Barcelona. Editorial ViaMagna. 2005
Fritjof Capra¹ es Doctor en física teórica por la Universidad de Viena y ha trabajado como investigador en física subatómica en la Universidad de Paris, en la de California, en el Acelerador Lineal de Stanford y en otros centros universitarios de prestigio internacional. Influyente pensador, desarrolla el tema de cambio de paradigma que ocurrió en la física, ciencia que ha influido en todas la ciencias. Los conceptos fundamentales de su trabajo describimos a continuación.
FISICA CLASICA
El modelo mecanicista del universo de Newton (física clásica) fue la base de la filosofía durante tres siglos ( XVII, a XIX ).
El espacio era absoluto, siempre igual, inmutable y tridimensional de acuerdo a la geometría Euclidiana.
En una dimensión aparte estaba el tiempo que también era absoluto y que no tenía conexión con el mundo material y que fluía lentamente desde el pasado pasando por el presente, hacia el futuro. Sin ser afectado por nada externo a el.
Los elementos del mundo Newtoniano que se movían en este espacio y tiempo absoluto eran partículas materiales. La materia era una partícula sólida, dura y móvil, que no se consume ni se rompe en pedazos, no existiendo ningún poder que sea capaz de dividir lo que Dios ha unido. Además entre las partículas existen fuerzas que dependen de su masa y distancia (gravedad). Tanto las partículas como las fuerzas existentes entre ellas se consideraban creada por Dios y, por consiguiente, no eran sujeto de mayor análisis. Dios en un principio formó la materia en partículas sólidas, duras, impenetrables, móviles, con ciertos tamaños y formas y con otras propiedades tendentes en su mayoría a cumplir la finalidad para la cual fueron formadas. Todo lo que sucede obedece a una causa definida y origina a su vez unos efectos definidos. La base de este riguroso determinismo era la separación existente entre el yo y el mundo, introducida por Descartes. Se creía que el mundo podía ser descrito objetivamente, es decir sin mencionar jamás al observador humano.
La mecánica Newtoniana se aplicó a la astronomía, al movimiento de los fluidos, a las vibraciones de los cuerpos elásticos y a los fenómenos térmicos y en todos funcionó. Sus leyes fueron consideradas como las Leyes Básicas de la naturaleza, se convirtió en la teoría definitiva que explicaba todos los fenómenos naturales. Laplace en su obra llamada Mecánica Celeste demostró que las leyes Newtonianas relativas al movimiento aseguraban la estabilidad del sistema solar, tratando al universo como una máquina perfecta autorregulada.
Newton fundamentó matematicamente sus conceptos y dejo para Dios la creación de las partículas materiales, las fuerzas existente entre ellas y las leyes fundamentales del movimiento.
El universo fue puesto en movimiento y así ha continuado desde entonces, gobernado por leyes inmutables, como una máquina. Basado en estos principios se aceptaba que conociendo todos los detalles se podría conocer el futuro. Esta visión mecanicista de la naturaleza está por consiguiente estrechamente relacionado con un riguroso determinismo, sistema filosófico que subordina las determinaciones de la voluntad humana a la voluntad divina.
Mecánica es el estudio del movimiento y de las fuerzas que lo producen. Las ecuaciones del movimiento de Newton constituyen la base de la mecánica clásica.
MICHAEL FARADAY Y CLERK MAXWELL
El descubrimiento en el siglo XIX de los fenómenos eléctricos y magnéticos no podían ser apropiadamente descriptos mediante el modelo mecánico e implicaban la existencia de un nuevo tipo de fuerza. Esto preparó el camino para la revolución científica del siglo XX.
Faraday logro producir una corriente eléctrica en una bobina de cobre moviendo un imán cerca de ella, convirtiendo así el trabajo mecánico de mover el imán en energía eléctrica.
Faraday y Maxwell fueron los primeros en ir más allá de la física Newtoniana. Así el siglo XX comienza con dos teorías, para diferentes fenómenos: la mecánica de Newton y la electrodiámica de Maxwell.
FISICA MODERNA
Teoría de la relatividad y teoría cuántica.
Albert Einstein (Alemania 1879 – 1955 Estados Unidos) publico en 1905 la teoría Especial de la Relatividad. El espacio no es tridimensional. El tiempo no constituye una entidad separada, ambos están íntimamente relacionados y forman una unidad cuatridimensional ¨espacio-temporal¨. Las medidas que implicaban espacio y tiempo perdieron su significado absoluto.
La masa no es más que una forma de energía. La relación entre energía y masa viene dada por la ecuación: E = m . c² ( c = velocidad de la luz ).
En 1915 Einstein describe la teoría General de la Relatividad, donde al armazón de la teoría especial de la Relatividad le incluye la gravedad, es decir la atracción mutua de todos los cuerpos sólidos.
La fuerza de Gravedad según la teoría de Einstein curva el espacio y el tiempo, esto significa que la geometría Euclidiana deja de ser válida al no ser aplicable a superficies curvas.
La teoría de Einstein dice que el espacio es curvo y que tal curvatura es causada por el campo gravitacional de los cuerpos sólidos. Siempre que haya un objeto sólido, por ejemplo una estrella un planeta, el espacio que lo rodea estará curvado y su grado de curvatura dependerá de la masa del objeto y como el espacio no puede separarse del tiempo, el tiempo también se vera afectado, de este modo fluirá de una forma diferente en las distintas partes del universo.
1920 teoría cuantica: Niels Bohr de Dinamarca, Luis D Broglie de Francia, Rewin Schrodinger y Wolfgang Pauli de Austria, Werner Heisenberg de Alemania, y Paul Dirac de Inglaterra, hallaron la formulación matemática precisa y congruente de esta teoría.
Los átomos en lugar de ser duros e indestructibles, consistían en vastas regiones de espacio donde unas partículas extremadamente pequeñas se movían. Las unidades subatómicas de materia son entidades muy abstractas que presentan un estado dual. Dependiendo de como lo veamos, aparecen a veces como partículas y otras veces como onda. Naturaleza dual que es también manifiesta por la luz, que puede tomar la forma de ondas electromagnéticas o partículas.
Max Planck descubrió que la energía de la radiación calorífica no es emitida continuamente, sino que aparece en paquetes de energía. Einstein los llamo cuantos. Los cuantos de luz, que dieron su nombre a la teoría cuántica, han sido aceptados desde entonces como auténticas partículas y ahora se los llama fotones. Sin embargo, se trata de partículas de un tipo especial, sin masa, que viajan siempre a la velocidad de la luz.
La visión mecanicista de la física clásica estaba basada en la existencia de cuerpos sólidos que se movían por el espacio vacío. Esto todavía es válido en lo que se ha denominado ¨ zona de dimensiones medias ¨ es decir en el reino de nuestras experiencias diarias donde la física clásica continúa siendo una teoría útil. Pero para el mundo subatómico la teoría cuántica vino a demoler los conceptos clásicos de los objetos sólidos y de las leyes estrictamente determinista de la naturaleza.
La teoría cuántica ha revelado la unidad básica del universo. Ha mostrado que no podemos descomponer el mundo en las unidades más pequeñas existente independientemente. A medida que penetramos en la materia, la naturaleza no nos muestra ningún ¨ ladrillo básico ¨ aislado, sino que aparece como una complicada telaraña de relaciones existente entre las diversas partes del conjunto. Estas relaciones siempre incluyen al observador de un modo esencial. Las propiedades de cualquier objeto atómico sólo se pueden comprender en términos de la interacción que tiene lugar entre el objeto observado y el observador. Esto significa que el ideal clásico de una descripción objetiva de la naturaleza ha dejado ya de tener validez. La separación cartesiana entre yo y el mundo, entre el observador y lo observado, no puede hacerse cundo se trata con la materia atómica. Nunca podemos hablar de la naturaleza sin, al mismo tiempo, hablar sobre nosotros mismos.
Un átomo no puede ser representado como un sistema planetario, más que partículas que giran alrededor del núcleo, hemos de imaginar ondas de probabilidad ordenadas en diferentes órbitas. No podemos decir que estén girando alrededor del núcleo en el sentido de la física clásica.
En el átomo existen dos fuerzas que compiten. Por un lado, los electrones están ligados al núcleo mediante fuerzas eléctricas que tratan de mantenerlo tan cerca como sea posible. Por otro, éstos responden a su confinamiento girando rápidamente, y cuando más apretado hacia el núcleo se hallen, más alta será su velocidad.
Para llegar a entender la naturaleza de la materia, para saber de que está hecha definitivamente, es preciso estudiar los núcleos atómicos, pues ellos contienen prácticamente toda la masa del átomo (pero son unas cien mil veces más pequeño que el átomo) . Los componentes del núcleo son el protón, el neutrón y responden a su confinamiento con altas velocidades.
Los electrones constituyen solo una pequeñísima fracción de la masa total, pero son ellos los que dan a la materia su aspecto sólido y le proporcionan los vínculos necesarios para construir las estructuras moleculares y ellos son los responsables de las propiedades químicas de la materia.
No solamente el núcleo y el electrón forman parte del átomo. Hoy día se conocen más de 200 ¨ partículas elementales ¨ constituyentes del átomo
La teoría de la relatividad demostró que la masa no tiene nada que ver con ninguna sustancia, sino que es una forma de energía. El hecho de que la masa de una partícula sea equivalente a una cierta cantidad de energía significa que la partícula ya no podrá ser considerada como un objeto estático, sino que habrá de ser concebida como un patrón dinámico.
La creación de partículas partiendo de la energía pura es ciertamente el efecto más espectacular de la teoría de la relatividad. Cuando dos partículas colisionan con altas energías, generalmente se rompen en pedazo, pero estos pedazos no son más pequeños que las partículas originales. Son de nuevo partículas de la misma clase y resultan creadas de la energía del movimiento inherente al proceso de colisión (energía cinética). Podemos dividir la materia una y otra vez, pero nunca obtendremos trozos más pequeños, pues solo crearemos partículas que surgirán de la energía aportada al proceso. De este modo las partículas subatómicas son a un mismo tiempo destructibles e indestructibles.
Las partículas son, pues, consideradas como patrones dinámicos, o procesos que implican una cierta cantidad de energía, que aparece ante nosotros como su masa.
Todas las partículas pueden ser transmutadas en otras partículas, pueden ser creadas partiendo de la energía y pueden desvanecerse en energía. Todo el universo aparece como una telaraña dinámica de patrones de energía inseparables.
Las propiedades de una partícula solo pueden comprenderse en términos de su actividad –de su interacción con el entorno- y dicha partícula, por tanto, no se puede considerar como una entidad aislada, sino que ha de entenderse forzosamente como parte integrante del conjunto.
La física de las partículas subatómicas permitió descubrir que el mundo físico es tan diferente desde el modo en el que lo percibimos.
Cuando se ve un objeto, se está viendo fotones. Pequeños paquetes de luz. Rebotan en el objeto, impactan en la retina y los ojos envían una señal electroquímica al cerebro, que crea una imagen. La vista está en la mente, no en el mundo real. Lo que se ve es un patrón de fotones reflejados. La propia película. Y no es una película muy detallada. Solo se ve pequeña fracción de los fotones presentes. No se ven los rayos gamma, los rayos X, no se pueden ver las ondas de radio. Son fotones también, con una carga de energía mayor o menor e integran el espectro electromagnético que se halla en muestro medio. El espectro electromagnético va desde los Rayos Cósmicos con 10 a la 26 ciclos por segundo de frecuencia pasando por los Rayos Gamma, Rayos X, Onda de Luz Ultravioleta, Luz visible, Infrarrojos, Ultrasonido (Radar), ondas de radio FM, TV y AM con una frecuencia esta última de 10 a la 6 ciclos por segundos. Solo podemos ver los correspondientes a la luz visible y el resto no se pueden ver porque nuestros primeros ancestros vivían en el mar y los ojos evolucionaron para detectar fotones que el agua no filtrase. Por lo tanto solo vemos una parte del espectro electromagnético. El mundo sería muy distinto si se pudiera detectar fotones de todas las energías. Lo sorprendente es la cantidad de cosas que hay que no vemos. Como así también que la evolución crease mecanismos lo suficientemente potentes como para extraer una realidad coherente a partir del mundo de partículas que rebotan y saltan frente a nosotros. En forma permanente, miles de millones de partículas diminutas llamadas neutrinos están pasando a través de nosotros. Son tan diminutas que pueden atravesar la Tierra sin ni siquiera tocar otra partícula. El único modo por el que lo sabemos es gracias a las matemáticas y a los trabajos realizados con los aceleradores de partículas. Esas partículas de materia, algo real, están pasando a través de nosotros y no las vemos. Nuestros cuerpos pueden detectar ciertos fotones y crear una imagen útil del mundo. Con respecto a la masa de cada partícula, la misma depende del grado con que interactúa con su medio. Una analogía para su interpretación es imaginar una fiesta en la cual la masa viene determinada por la popularidad. Un hombre desconocido entra al salón y se dirige a la barra. No tendrá ningún problema para pasar, porque nadie se para a hablar con él por el camino. Es un fotón, no tienen ninguna masa. Si un actor de película de serie B entra al salón, atrae un poco de atención, tiene que pararse una o dos veces en su trayectoria hacia la barra. Es un electrón.
Finalmente Maradona entra al salón. Todos quieren estar junto a él, hablar con el. Necesita media hora para llegar a la barra. Es el quark principal, la partícula con mayor masa. Cuantos más interactúan con una partícula, mayor masa tendrá².
En la física moderna, el universo es experimentado como un todo dinámico, inseparable, que siempre incluye de una manera esencial al observador. En esta experiencia, los conceptos tradicionales de espacio y tiempo, de objetos aislados y de causa y efecto pierden su significado.
Toda descripción de fenómenos naturales que implique velocidades cercanas a la de la luz deberá tener en cuenta la teoría de la relatividad y si implica al mundo atómico a la teoría cuántica.
BIBLIOGRAFIA
1. Fritjof Capara. El Tao de la Física. 8ª edición. Barcelona. Editorial Sirio S.A. 2006
2. Richard Cox. El experimento Nobel. Barcelona. Editorial ViaMagna. 2005
jueves, diciembre 04, 2008
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
(marque la opción correcta)
1)Paciente de 70 años de edad sexo femenino, asintomática, desde hace nueve meses presenta: uremia 1g %, creatinina 5,5mg % y densidad urinaria de 1001. Para bajar la mortalidad, que dieta (según evidencia A) le indicaría:
a)Hipograsa e hiperproteica.
b)Hipoproteica.
c)Hipocalórica y baja en hidratos de carbono.
d)Hiposodica e hipograsa.
2)La droga (evidencia A) que previene la progresión de la enfermedad renal diabética es (marque la opción correcta):
a)atenolol
b)hidroclorotiazida
c)amlodipina
d)ramipril
3)Paciente con insuficiencia renal aguda (diuresis menor de 500 mml en 24 hs) los ensayos clínicos demostraron que:
a)La furosemida no baja la mortalidad.
b)La dopamina baja la mortalidad
c)La dobutamina baja la mortalidad
d)Gluconato de calcio baja la mortalidad
CASO CLINICO: Paciente de 67 años de edad tabaquista, con disnea de reposo. La radiografía de tórax evidencia: Campos pulmonares hiperclaros con escasa trama vascular e incluso ausencia en el vértice pulmonar izquierdo. Notoria separación de los espacios intercostales. Dilatación de la rama derecha de la arteria pulmonar y convexidad el arco medio, del borde izquierdo, de la silueta cardiaca.
4)Le indicaría:
a)Dieta baja en hidratos de carbono
b)Digital
c)Furosemida
d)Internación en terapia intensiva
5)En el Electrocardiograma se espera encontrar un eje eléctrico en:
a)-60º
b)0º
c)+60º
d)+120º
6)Esta es una enfermedad:
a)Reversible
b)Irreversible y progresiva
c)De origen cardíaco
d)Con sobrevida mayor de cinco años
7)El tratamiento Recomendación: I Evidencia: A es:
a)Corticoides
b)Enalapril
c)Oxígeno Continuo ( 12 hs)
d)Salbutamol
8)Esta es una enfermedad
a)Que se puede prevenir y erradicar
b)Que no genera grandes gasto económicos
c)Que produce mínima dependencia familiar.
d)Que produce incapacidad laboral menor al 50 %.
9)PREGUNTA sobre : Historia Clínica Familiar
a)Su objetivo es llegar al diagnóstico.
b)Está diseñada en base a la Teoría General de Sistemas.
c)No está basada en el método científico.
d)No se especifican los planes a seguir con el paciente
10)INCERTIDUMBRE en Medicina
a)El observador no modifica lo observado
b)El conocimiento objetivo de lo real, es biológicamente imposible.
c)El color depende de la frecuencia de la luz.
d)El mecanismo de producción mental de la percepción no es igual al de la ilusión.
11)De aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina, fuero sometidos a prueba aproximadamente:
a)15000
b)10000
c)5000
d)1000
12)Con que porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica:
a)90%
b)75%
c)50%
d)10%
13)PREGUNTAS SOBRE NEUMONIA .
a)La neumonía sin tratamiento provoca la muerte del paciente.
b)La neumonía frecuentemente deja secuelas pulmonares.
c)La mortalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio es mayor a la mortalidad de la neumonía en el anciano.
d)En las primeras 48 hs. de evolución de una neumonía la radiografía de tórax no presenta falsos negativos.
14)El soplo tubario, para el diagnóstico de condensación pulmonar tiene una especificidad del:
a)50%
b)70%
c)90%
d)100%
15)Neumonía: tratamiento:
a)El tratamiento es empírico
b)El antibiótico a utilizar depende del cultivo y antibiograma.
c)La neumonía del anciano se resuelve con un solo antibiótico durante 15 días de tratamiento.
d)Los consensos no recomiendan tratamiento con Amoxicilina para adultos con neumonía de la comunidad no complicada, por el alto porcentaje de resistencia bacteriana.
1)Paciente de 70 años de edad sexo femenino, asintomática, desde hace nueve meses presenta: uremia 1g %, creatinina 5,5mg % y densidad urinaria de 1001. Para bajar la mortalidad, que dieta (según evidencia A) le indicaría:
a)Hipograsa e hiperproteica.
b)Hipoproteica.
c)Hipocalórica y baja en hidratos de carbono.
d)Hiposodica e hipograsa.
2)La droga (evidencia A) que previene la progresión de la enfermedad renal diabética es (marque la opción correcta):
a)atenolol
b)hidroclorotiazida
c)amlodipina
d)ramipril
3)Paciente con insuficiencia renal aguda (diuresis menor de 500 mml en 24 hs) los ensayos clínicos demostraron que:
a)La furosemida no baja la mortalidad.
b)La dopamina baja la mortalidad
c)La dobutamina baja la mortalidad
d)Gluconato de calcio baja la mortalidad
CASO CLINICO: Paciente de 67 años de edad tabaquista, con disnea de reposo. La radiografía de tórax evidencia: Campos pulmonares hiperclaros con escasa trama vascular e incluso ausencia en el vértice pulmonar izquierdo. Notoria separación de los espacios intercostales. Dilatación de la rama derecha de la arteria pulmonar y convexidad el arco medio, del borde izquierdo, de la silueta cardiaca.
4)Le indicaría:
a)Dieta baja en hidratos de carbono
b)Digital
c)Furosemida
d)Internación en terapia intensiva
5)En el Electrocardiograma se espera encontrar un eje eléctrico en:
a)-60º
b)0º
c)+60º
d)+120º
6)Esta es una enfermedad:
a)Reversible
b)Irreversible y progresiva
c)De origen cardíaco
d)Con sobrevida mayor de cinco años
7)El tratamiento Recomendación: I Evidencia: A es:
a)Corticoides
b)Enalapril
c)Oxígeno Continuo ( 12 hs)
d)Salbutamol
8)Esta es una enfermedad
a)Que se puede prevenir y erradicar
b)Que no genera grandes gasto económicos
c)Que produce mínima dependencia familiar.
d)Que produce incapacidad laboral menor al 50 %.
9)PREGUNTA sobre : Historia Clínica Familiar
a)Su objetivo es llegar al diagnóstico.
b)Está diseñada en base a la Teoría General de Sistemas.
c)No está basada en el método científico.
d)No se especifican los planes a seguir con el paciente
10)INCERTIDUMBRE en Medicina
a)El observador no modifica lo observado
b)El conocimiento objetivo de lo real, es biológicamente imposible.
c)El color depende de la frecuencia de la luz.
d)El mecanismo de producción mental de la percepción no es igual al de la ilusión.
11)De aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina, fuero sometidos a prueba aproximadamente:
a)15000
b)10000
c)5000
d)1000
12)Con que porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica:
a)90%
b)75%
c)50%
d)10%
13)PREGUNTAS SOBRE NEUMONIA .
a)La neumonía sin tratamiento provoca la muerte del paciente.
b)La neumonía frecuentemente deja secuelas pulmonares.
c)La mortalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio es mayor a la mortalidad de la neumonía en el anciano.
d)En las primeras 48 hs. de evolución de una neumonía la radiografía de tórax no presenta falsos negativos.
14)El soplo tubario, para el diagnóstico de condensación pulmonar tiene una especificidad del:
a)50%
b)70%
c)90%
d)100%
15)Neumonía: tratamiento:
a)El tratamiento es empírico
b)El antibiótico a utilizar depende del cultivo y antibiograma.
c)La neumonía del anciano se resuelve con un solo antibiótico durante 15 días de tratamiento.
d)Los consensos no recomiendan tratamiento con Amoxicilina para adultos con neumonía de la comunidad no complicada, por el alto porcentaje de resistencia bacteriana.
viernes, noviembre 28, 2008
BUSQUEDA DE INFORMACION MEDICA 2008
Toda búsqueda de información médica, implica poseer conocimientos sobre tipos de publicación, valorización jerárquica y sistemática de búsqueda. El objetivo es obtener la mejor información en el menor tiempo posible.
1)Tipo de publicación.
2)Clasificación jerárquica de la información (nivel de evidencia).
3)Sistemática de búsqueda.
TIPO DE PUBLICACION
Revisión.
Revisión Sistémica o Meta-análisis
Ensayo Clínico, Clínical Trial
Ensayo Clínico Controlado
Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego
Consensos, Guías Prácticas, Task Force, Guideline, Consensus
Caso Clínico, Case Reports.
Editorial, etc.
NIVEL DE EVIDENCIA
Evidencia A: Meta-análisis, Revisión Sistémica y Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego en grandes poblaciones.
Evidencia B: Estudio de Cohorte, Casos y Controles, Casos Reportados
Evidencia C: Opinión de Expertos
SISTEMATICA DE BUSQUEDA
1)Bases de Datos ( Medline, LILAC, Cochrane, etc. )
2)Revistas Científicas
3)Organizaciones Internacionales (OMS, OPS, Fundación HON etc)
4)Universidades
5)Sociedades Científicas
1)Tipo de publicación.
2)Clasificación jerárquica de la información (nivel de evidencia).
3)Sistemática de búsqueda.
TIPO DE PUBLICACION
Revisión.
Revisión Sistémica o Meta-análisis
Ensayo Clínico, Clínical Trial
Ensayo Clínico Controlado
Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego
Consensos, Guías Prácticas, Task Force, Guideline, Consensus
Caso Clínico, Case Reports.
Editorial, etc.
NIVEL DE EVIDENCIA
Evidencia A: Meta-análisis, Revisión Sistémica y Ensayo Clínico Controlado Randomizado Doble Ciego en grandes poblaciones.
Evidencia B: Estudio de Cohorte, Casos y Controles, Casos Reportados
Evidencia C: Opinión de Expertos
SISTEMATICA DE BUSQUEDA
1)Bases de Datos ( Medline, LILAC, Cochrane, etc. )
2)Revistas Científicas
3)Organizaciones Internacionales (OMS, OPS, Fundación HON etc)
4)Universidades
5)Sociedades Científicas
jueves, noviembre 27, 2008
Medicina II: Lectura sugerida
Se sugiere revisar los siguientes temas:
Metaanálisis sobre Insuficiencia renal (MeSH: Renal Insufficiency→Subheadings: prevention and control (3055 items)→Limits: Meta-Analysis (38 items):furosemida, dieta y drogas que previenen daño renal.
EPOC: conclusiones del caso clínico presentado en clase, por el método simulación.
Historia Clínica Familiar
Incertidumbre en Medicina (año 2007 y 2008)
Neumonía: Rx de tórax, mortalidad, , síndrome de condensación, consenso sobre tratamientos, evolución y pronóstico.
Metaanálisis sobre Insuficiencia renal (MeSH: Renal Insufficiency→Subheadings: prevention and control (3055 items)→Limits: Meta-Analysis (38 items):furosemida, dieta y drogas que previenen daño renal.
EPOC: conclusiones del caso clínico presentado en clase, por el método simulación.
Historia Clínica Familiar
Incertidumbre en Medicina (año 2007 y 2008)
Neumonía: Rx de tórax, mortalidad, , síndrome de condensación, consenso sobre tratamientos, evolución y pronóstico.
jueves, noviembre 20, 2008
PARADIGMA E INCERTIDUMBRE
Según la Enciclopedia Universal Espasa Calpe (2005) la palabra paradigma viene del latín y este del griego y quiere decir ejemplo o ejemplar. Tiene dos significados más, uno lingüístico y el otro filosófico. Para la filosofía de la ciencia quiere decir, conjunto de hábitos, técnicas, normas metodológicas, ideas filosóficas, etc., que, junto con determinadas teorías científicas, dominan en el seno de una comunidad científica.
Y según la Enciclopedia Visor (1999), dicesé del marco teórico en el cual se inscriben las doctrinas científicas. Según Thomas S. Kuhn, los paradigmas van evolucionando, siendo relevados por nuevos paradigmas más acordes con las manifestaciones de la realidad.
PARADIGMAS DEL SIGLO XX
En el siglo XX se generaron nuevos paradigmas que revolucionar el pensamiento humano, dando origen al gran avance tecnológico y científico que identifica a este siglo como el más próspero en la historia de la humanidad. De las teorías dominantes que provocaron cambios paradigmáticos y que fueron determinantes en el estudio de la incertidumbre se destacan:
Teoría de la Relatividad (Einstein 1905: E = M∙C²)
Físico alemán Premio Nobel de Física 1921.
Si en la fórmula hiciéramos velocidad de la luz igual a la unidad tenemos que: Masa es igual a energía
Einstein a derrocado la vieja idea newtoniana del espacio y el tiempo absoluto. Los acontecimientos que una persona percibe como simultaneo pueden parecer a otra secuencia, como si se sucedieran uno tras otro. Un tercer observado podría ver esa secuencia en orden inverso
Principio de Incertidumbre (Heisenberg).
Físico alemán Premio Nobel de Física 1932. De la teoría de la relatividad deduce que: Diferentes observadores ven el mundo de forma diferente.
Demostró que se puede medir la velocidad de una partícula o se puede medir su posición, pero no se puede medir ambas cosas. O bien cuanto más preciso sea el conocimiento de una posición, menos podrá conocerse su velocidad. O de forma más indirecta y menos obvia: el acto de observar cambia la cosa observada. El observador cambia las cosas observadas. Implica que los conceptos científicos no son absolutos, sino que su significado depende de los experimentos realizados para su obtención.
Teoría General de Sistemas (Bertalanffy 1968)
Biólogo Austriaco, su teoría se refiere a como se organizan los seres vivos. Trata de encontrar las propiedades comunes a entidades, los sistemas, que se presentan en todos los niveles de la realidad. Busca regularidades abstractas en sistemas reales complejos.
Plantea paradigmas diferentes a los de la ciencia clásica. La ciencia de sistemas observa totalidades, causalidades circulares y se basa en principios de multicausalidad, determinismo y complementariedad. Estudia los sistemas concretos que forman la realidad, generalmente complejos y únicos, resultantes de una historia particular, en lugar de sistemas abstractos como los que estudia la Física.
Teoría sobre Biología del Conocer (Maturana 1969)
El conocimiento objetivo de lo real es biológicamente imposible.
Un objeto externo no determina lo que sucede al interior del organismo.
El sistema nervioso es un sistema cerrado, el estímulo externo solo actúa como gatillo. Para el cerebro no hay exterior ni interior. No existe diferencia, en el mecanismo de producción, entre percepción e ilusión. La ilusión se descubre a posteriori.
Demostró que el color no depende de la frecuencia de onda de la luz.
Y no acepta el clásico paradigma de que estímulos externos, son captados y procesados por el cerebro para posteriormente actuar en consecuencia.
Conclusión: Estas teorías avaladas científicamente, hasta tanto no aparezcan nuevas que las invaliden, demuestran que no solo el tiempo y el espacio son relativos, sino también la realidad, la cual es observador dependiente. Este nuevo paradigma permite un trato humilde y no soberbio de la verdad, respetando la individualidad que enriquece a la comunidad a través del lenguaje como medio de relacionarnos. Esta capacidad de comunicarnos a través de signos, con una estructura sintáctica identificada, diferencia al Homo Sapiens del resto de los animales.
PREGUNTAS
1)¿Con qué porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica?
Una de cada dos preguntas que surgen durante la práctica clínica podría responderse potencialmente a través de la medicina basada en evidencias.
2)Existen aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina. ¿Cuantos han sido sometidos a evidencias?
Se estima aproximadamente en 1000 los que fueron sometidos a prueba.
3)¿Cuántas personas al año, mueren por errores médicos, en Estados Unidos y a que se atribuye la causa?
Mueren 100.000 personas por año y se atribuye a problemas de organización sanitaria y no a problemas de formación médica.
4)¿Cuál es el código para expresar incertidumbre en medicina?
Probabilidad es el código para expresar incertidumbre en medicina.
5)¿De que manera el médico cuantifica la incertidumbre?
El uso de probabilidades en lugar de palabras permite expresar en grado cuantitativo la incertidumbre. Podemos definir la probabilidad como un número entre 0 y 1 que encierra una opinión sobre la posibilidad de que un evento se produzca.
6)¿Qué es un problema inverso?
Los problemas inversos son ubicuos y difíciles porque tienen soluciones múltiples o bien son insolubles. En matemática un problema directo es por ejemplo sumar dos números dados, mientras que el de descomponer un numero entero en una suma de dígitos es inverso. En ciencias naturales y sociales los problemas inversos son de las formas. Dado un hecho, averiguar su causa. Dado el comportamiento de un sistema, hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar los estragos de una enfermedad dada es un problema directo, mientras que conjeturar una enfermedad a partir de sus síntomas es un problema inverso. Descubrir los autores de un crimen conociendo sus víctimas y la escena del crimen es otro ejemplo de problema inverso.
La resolución de un problema inverso involucra síntesis o razonamiento regresivo, sea de conclusiones a premisas, sea de efectos a causas. La manera habitual de tratarlos es inventar y ensayar diferentes hipótesis plausibles hasta dar con la verdadera. Por ensayo y error, el problema inverso dado se torna equivalente a una familia de problemas directos.
7)¿La incertidumbre impide una buena toma de decisión?
La incertidumbre no impide una buena toma de decisión.
8)¿Se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias?
Si, se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias.
9)¿Qué les pasa a las ratas de experimentación con respecto a la incertidumbre?
Si se la somete a una descarga eléctrica a intervalos irregulares durante un período prolongado, le sube la tensión arterial y se le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre si se la somete a la misma descarga a intervalos regulares.
10)¿En medicina, qué es lo importante con respecto a la incertidumbre?
Saber que existe y que es imposible eliminarla. Saber convivir con ella.
BIBLIOGRAFIA
1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea]2007 [fecha de acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre
2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual. Rev cubana med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] URL Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006
5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40
6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, España:Mosby / Doyma Libros,1995
7) David Lindley. Incertidumbre. Einstein, Heisenberg, Bohr y la lucha por la esencia de la ciencia. Barcelona, España: Editorial Ariel, 2008.
8) Maturana Humberto, Porksen Bernhard. Del ser al hacer. Los orígenes de la biología del conocer. J C Sáez editor. 2007
Prof. Miguel H. Ramos
Y según la Enciclopedia Visor (1999), dicesé del marco teórico en el cual se inscriben las doctrinas científicas. Según Thomas S. Kuhn, los paradigmas van evolucionando, siendo relevados por nuevos paradigmas más acordes con las manifestaciones de la realidad.
PARADIGMAS DEL SIGLO XX
En el siglo XX se generaron nuevos paradigmas que revolucionar el pensamiento humano, dando origen al gran avance tecnológico y científico que identifica a este siglo como el más próspero en la historia de la humanidad. De las teorías dominantes que provocaron cambios paradigmáticos y que fueron determinantes en el estudio de la incertidumbre se destacan:
Teoría de la Relatividad (Einstein 1905: E = M∙C²)
Físico alemán Premio Nobel de Física 1921.
Si en la fórmula hiciéramos velocidad de la luz igual a la unidad tenemos que: Masa es igual a energía
Einstein a derrocado la vieja idea newtoniana del espacio y el tiempo absoluto. Los acontecimientos que una persona percibe como simultaneo pueden parecer a otra secuencia, como si se sucedieran uno tras otro. Un tercer observado podría ver esa secuencia en orden inverso
Principio de Incertidumbre (Heisenberg).
Físico alemán Premio Nobel de Física 1932. De la teoría de la relatividad deduce que: Diferentes observadores ven el mundo de forma diferente.
Demostró que se puede medir la velocidad de una partícula o se puede medir su posición, pero no se puede medir ambas cosas. O bien cuanto más preciso sea el conocimiento de una posición, menos podrá conocerse su velocidad. O de forma más indirecta y menos obvia: el acto de observar cambia la cosa observada. El observador cambia las cosas observadas. Implica que los conceptos científicos no son absolutos, sino que su significado depende de los experimentos realizados para su obtención.
Teoría General de Sistemas (Bertalanffy 1968)
Biólogo Austriaco, su teoría se refiere a como se organizan los seres vivos. Trata de encontrar las propiedades comunes a entidades, los sistemas, que se presentan en todos los niveles de la realidad. Busca regularidades abstractas en sistemas reales complejos.
Plantea paradigmas diferentes a los de la ciencia clásica. La ciencia de sistemas observa totalidades, causalidades circulares y se basa en principios de multicausalidad, determinismo y complementariedad. Estudia los sistemas concretos que forman la realidad, generalmente complejos y únicos, resultantes de una historia particular, en lugar de sistemas abstractos como los que estudia la Física.
Teoría sobre Biología del Conocer (Maturana 1969)
El conocimiento objetivo de lo real es biológicamente imposible.
Un objeto externo no determina lo que sucede al interior del organismo.
El sistema nervioso es un sistema cerrado, el estímulo externo solo actúa como gatillo. Para el cerebro no hay exterior ni interior. No existe diferencia, en el mecanismo de producción, entre percepción e ilusión. La ilusión se descubre a posteriori.
Demostró que el color no depende de la frecuencia de onda de la luz.
Y no acepta el clásico paradigma de que estímulos externos, son captados y procesados por el cerebro para posteriormente actuar en consecuencia.
Conclusión: Estas teorías avaladas científicamente, hasta tanto no aparezcan nuevas que las invaliden, demuestran que no solo el tiempo y el espacio son relativos, sino también la realidad, la cual es observador dependiente. Este nuevo paradigma permite un trato humilde y no soberbio de la verdad, respetando la individualidad que enriquece a la comunidad a través del lenguaje como medio de relacionarnos. Esta capacidad de comunicarnos a través de signos, con una estructura sintáctica identificada, diferencia al Homo Sapiens del resto de los animales.
PREGUNTAS
1)¿Con qué porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica?
Una de cada dos preguntas que surgen durante la práctica clínica podría responderse potencialmente a través de la medicina basada en evidencias.
2)Existen aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina. ¿Cuantos han sido sometidos a evidencias?
Se estima aproximadamente en 1000 los que fueron sometidos a prueba.
3)¿Cuántas personas al año, mueren por errores médicos, en Estados Unidos y a que se atribuye la causa?
Mueren 100.000 personas por año y se atribuye a problemas de organización sanitaria y no a problemas de formación médica.
4)¿Cuál es el código para expresar incertidumbre en medicina?
Probabilidad es el código para expresar incertidumbre en medicina.
5)¿De que manera el médico cuantifica la incertidumbre?
El uso de probabilidades en lugar de palabras permite expresar en grado cuantitativo la incertidumbre. Podemos definir la probabilidad como un número entre 0 y 1 que encierra una opinión sobre la posibilidad de que un evento se produzca.
6)¿Qué es un problema inverso?
Los problemas inversos son ubicuos y difíciles porque tienen soluciones múltiples o bien son insolubles. En matemática un problema directo es por ejemplo sumar dos números dados, mientras que el de descomponer un numero entero en una suma de dígitos es inverso. En ciencias naturales y sociales los problemas inversos son de las formas. Dado un hecho, averiguar su causa. Dado el comportamiento de un sistema, hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar los estragos de una enfermedad dada es un problema directo, mientras que conjeturar una enfermedad a partir de sus síntomas es un problema inverso. Descubrir los autores de un crimen conociendo sus víctimas y la escena del crimen es otro ejemplo de problema inverso.
La resolución de un problema inverso involucra síntesis o razonamiento regresivo, sea de conclusiones a premisas, sea de efectos a causas. La manera habitual de tratarlos es inventar y ensayar diferentes hipótesis plausibles hasta dar con la verdadera. Por ensayo y error, el problema inverso dado se torna equivalente a una familia de problemas directos.
7)¿La incertidumbre impide una buena toma de decisión?
La incertidumbre no impide una buena toma de decisión.
8)¿Se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias?
Si, se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias.
9)¿Qué les pasa a las ratas de experimentación con respecto a la incertidumbre?
Si se la somete a una descarga eléctrica a intervalos irregulares durante un período prolongado, le sube la tensión arterial y se le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre si se la somete a la misma descarga a intervalos regulares.
10)¿En medicina, qué es lo importante con respecto a la incertidumbre?
Saber que existe y que es imposible eliminarla. Saber convivir con ella.
BIBLIOGRAFIA
1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea]2007 [fecha de acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre
2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual. Rev cubana med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] URL Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006
5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40
6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, España:Mosby / Doyma Libros,1995
7) David Lindley. Incertidumbre. Einstein, Heisenberg, Bohr y la lucha por la esencia de la ciencia. Barcelona, España: Editorial Ariel, 2008.
8) Maturana Humberto, Porksen Bernhard. Del ser al hacer. Los orígenes de la biología del conocer. J C Sáez editor. 2007
Prof. Miguel H. Ramos
domingo, noviembre 09, 2008
HISTORIA CLINICA FAMILIAR
Estructura
DATOS DE FILIACION:
1) LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE PROBLEMAS CRONICOS O PERMANENTES (> 6 meses)
Nº:......Problema Activo fecha:........Problema Inactivo fecha:.........
LISTADO DE PROBLEMAS ACTIVOS O TRANSITORIOS
Nº...Problemas activos o Transitorios:Inicio....Resol.
2) BASE DE DATOS:
DATOS BASICOS DE LA FAMILIA
Características de la vivienda:
Integrantes Educación Trabajo
GENOGRAMA
INFORMACION DE RUTINA (auto-cuestionario)
Antecedentes familiares: Cardiopatía isquémica; HTA; ACV; Diabetes; Ca de Mama; Ca de Colon; Síndrome Bipolar, otros.
Antecedentes patológicos: TBC; Chagas; Alcoholismo; Drogas; Depresión, Cirugías previas, otros.
INFORMACION ESPECÍFICA DEL PROBLEMA:
Desarrollo del Problema: Motivo de Consulta, Antecedentes de la enfermedad actual, Examen físico, estudios complementarios, tratamientos
3)PLAN INICIAL:
Dx (diagnostico);Tx (terapéutico); Ex (educacional); Mx (monitoreo o evolución).
4)EVOLUCION ( SOEP)
Fecha S (Subjetivo) O (Objetivo) E (Evaluación) P (Plan)
Plan: Dx (diagnostico) Mx: (Monitoreo) Tx: (Tratamiento) Ex: (Educación):
HOJA DE FLUJO
Hoja de flujo de medicación
Medicación: Fecha Inicio: Dosis: Fecha Suspen: Efectos Colaterales:
Hoja de flujo de Laboratorio
Glucemia: fecha.............fecha.......fecha
DATOS DE FILIACION:
1) LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE PROBLEMAS CRONICOS O PERMANENTES (> 6 meses)
Nº:......Problema Activo fecha:........Problema Inactivo fecha:.........
LISTADO DE PROBLEMAS ACTIVOS O TRANSITORIOS
Nº...Problemas activos o Transitorios:Inicio....Resol.
2) BASE DE DATOS:
DATOS BASICOS DE LA FAMILIA
Características de la vivienda:
Integrantes Educación Trabajo
GENOGRAMA
INFORMACION DE RUTINA (auto-cuestionario)
Antecedentes familiares: Cardiopatía isquémica; HTA; ACV; Diabetes; Ca de Mama; Ca de Colon; Síndrome Bipolar, otros.
Antecedentes patológicos: TBC; Chagas; Alcoholismo; Drogas; Depresión, Cirugías previas, otros.
INFORMACION ESPECÍFICA DEL PROBLEMA:
Desarrollo del Problema: Motivo de Consulta, Antecedentes de la enfermedad actual, Examen físico, estudios complementarios, tratamientos
3)PLAN INICIAL:
Dx (diagnostico);Tx (terapéutico); Ex (educacional); Mx (monitoreo o evolución).
4)EVOLUCION ( SOEP)
Fecha S (Subjetivo) O (Objetivo) E (Evaluación) P (Plan)
Plan: Dx (diagnostico) Mx: (Monitoreo) Tx: (Tratamiento) Ex: (Educación):
HOJA DE FLUJO
Hoja de flujo de medicación
Medicación: Fecha Inicio: Dosis: Fecha Suspen: Efectos Colaterales:
Hoja de flujo de Laboratorio
Glucemia: fecha.............fecha.......fecha
martes, octubre 14, 2008
CASO CLINICO/EVALUACION OCTUBRE 2008
EVALUACION OCTUBRE 2008: CASO CLINICO
Prof. Dr. Miguel H Ramos
Pregunta Nº6) Paciente de 65 años de edad masculino, consulta por dolores articulares y precordialgia atípica, con antecedentes de artritis reumatoidea y dislipidemia (colesterol de 270 mg%). El examen físico evidencia presión arterial de 130/80 mmHg. y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con irradiación al cuello, intensidad 2/6. La Rx. de Tórax presenta un índice cardiotoráxico menor de 50 y el ECG evidencia ritmo sinusal con el eje del QRS en + 30 G sin trastornos de la repolarización, el ecocardiograma buena motilidad parietal regional, fracción de eyeción de 68% y el doppler registra una velocidad pico sistólica aórtica de 1 m/seg. con una velocida pico diastólica mitral de 0.9 m/seg. Diagnóstico probable.
a)Estenosis aórtica
b)Estenosis mitral
c)Estenosis pulmonar
d)Ninguna es correcta
El diagnóstico de estenosis aórtica se realiza por Doppler cuando la velocidad pico sistólica en la válvula aórtica es superior a 2 m/seg.
Nº7) Qué otro estudio pediría :
a)Holter 24 hs
b)Cinecoronariografía
c)Ergometria
d)A y C son correctas
Se podría realizar un Holter durante el período de dolor articular y luego la Ergometría cuando ceda el cuadro reumático agudo.
Nº8) Lo medicaría con
a)Atenolol
b)Dinitrato de isosorbide
c)Aspirina
d)Digoxina
La Aspirina es indicación en la artritis reumática y en pacientes con Riesgo a diez años mayor al 10 % para desarrollar enfermedad cardiovascular, no hipertensos o con hipertensión controlada.
Nº9) Ordenaría su internación en :
a)Habitación común
b)Unidad coronaria.
c)Internación en sala de observación durante 12 hs.
d)No lo internaría.
Respuesta a la pregunta Nº 9
La precordialgia atípica que presenta el paciente es concomitante con dolores articulares,no se comporta como principal síntoma,sino formando parte de un cuadro reumático agudo por Artritis Reumatoidea. Para poder diagnosticar como dolor anginoso atípico y descartar dolor no anginoso tendría que presentar otros signos o síntomas clínicos del Síndrome Coronario Agudo (SCA), como antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo, insuficiencia mitral nueva o transitoria, diaforesis, taquicardia o bradicardia, hipotensión (menor de 100 mmHg), edema pulmonar, rales, tercer ruido cardíaco, ser mayor de 75 años y otros con Likelihood (LK) intermedio. Si le sumamos a los síntomas y signos clínicos que presenta el paciente un ECG y Eco-doppler cardíaco normal la probabilidad de que se trate de un SCA es muy baja, el riesgo de presentar muerte, infarto de miocardio, arritmia grave, falla de bomba o isquemia recurrente dentro de las primeras 24 hs. es del 0.3 % (Consenso SAC 2005).
La precordialgia atípica se interpreta como dolor no anginoso debido a una Condritis Reumática.
El paciente tiene un bajo riesgo para SCA pero un alto riesgo para enfermedad cardiovascular a 10 años.
La opción correcta es la d) No lo internaría.
(Nivel de evidencia C)
Revisión bibliográfica:
DOLOR TORACICO
En los Estados Unidos 6.000.000 de pacientes son evaluados anualmente por dolor de pecho, de los cuales 2.000.000 son diagnosticados como Síndrome Coronario Agudo (SCA) que incluye al infarto agudo de miocardio (IAM) y a la angina inestable (AI). El costo estimado para el diagnóstico y tratamiento del SCA es de 100 a 120 billones de dólares (Marx 2006)
Un 10 % (200.000) de los pacientes con SCA son dados de alta al domicilio inadvertidamente, pero en contrapartida, en nuestro medio existe un 30 % de internaciones innecesarias en áreas de cuidados intensivos para descarta un SCA, que alcanza el 70 % (2.800.000) según estadísticas americanas (Doval-Tajer 2008).
Ambas situaciones comprometen seriamente a los médicos y al sistema de salud por ocasionar excesivos costos económicos (por sobreutilización de recursos) y posibles demandas médico-legales.
La posibilidad de realizar el diagnóstico de una enfermedad, depende de la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio (prevalencia previa) y de la sensibilidad y especificidad de los síntomas, signos o estudios complementarios utilizados.
Para el diagnóstico de SCA, el dolor de pecho permite estimar la probabilidad previa.
El dolor de pecho podría dividirse en tres categorías, validada en pacientes coronarios crónicos y no en el SCA.
1)Angina típica. Definido por tres criterios: 1) Localización retroesternal y/o irradiación típica 2) Desencadenado por el esfuerzo 3) Alivia con el reposo o con Nitroglicerina (NTG) en menos de 10 minutos. Prevalencia de enfermedad coronaria (EC) del 86 a 92%
2)Angina atípica. Cumple con dos criterios. Prevalencia de EC del 50 al 75 %.
3)Dolor no anginoso. Cumple con uno o ninguno de los criterios. Prevalencia de EC del 14 al 47%.
En pacientes agudos, Bott y colaboradores publicaron una probabilidad pre-test del 10 % en caso de angina atípica y ECG normal o con alteraciones inespecíficas. Aquí es donde juega un rol fundamental la experiencia y/o entrenamiento (competencia) del médico examinador, quien debe definir un diagnóstico inicial que gatille una estratégica diagnóstica y terapéutica adecuada. Los factores de riesgo coronario si bien representan una herramienta útil en el momento de estimar la probabilidad de enfermedad coronaria subyacente, suelen ser predictores modestos de SCA en el contexto de la consulta por dolor de pecho agudo y deberían influenciar poco en la toma de decisiones. En cambio los hallazgos clínicos positivo para SCA con un LK+ son:
Dolor de pecho como principal síntoma.
Antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo.
Insuficiencia mitral nueva o transitoria
Diaforesis
Taquicardia o bradicardia.
Hipotensión (menor de 100 mmHg)
Edema pulmonar, rales o tercer ruido cardíaco.
Mayor de 75 años.
Y con un LK intermedio para SCA son:
Sexo masculino
Enfermedad vascular periférica
Diabetes
Mayor de 70 años
Las recomendaciones sobre característica del dolor, síntomas concomitantes y examen físico tienen un nivel de evidencia grado C.
El pronóstico a corto y a largo plazo está claramente relacionado con el Electrocardiograma (ECG) de admisión, la tasa de mortalidad y complicaciones es muy baja en el caso de un ECG normal. La sensibilidad y especificidad del ECG para el diagnóstico de IM es muy variable pero se estima en 60 y 90 % respectivamente.
En el momento de la consulta por dolor de pecho un 20 % de los pacientes tienen claras alteraciones isquémicas en el ECG y el resto tiene un ECG normal o inespecífico.
Con respecto al Ecocardiograma, la alteración de la motilidad parietal regional para el diagnóstico de IAM tiene una sensibilidad del 93 % (IC 95% 81 a 97%) y una especificidad del 66% (IC 95% 43 a 83%) siendo menor la sensibilidad en caso de AI.
El cálculo del Likelihood ratio (LR) o tasa de probabilidad positiva o negativa (la traducción conceptual es multiplicador de chances, dado que es el factor que multiplica la chance u odds de estar enfermo) es la siguiente:
Likelihood ratio positivo (LR+) = sensibilidad / 1 – especificidad
Likelihood ratio negativo (LK-) = 1- sensibilidad / especificidad.
Electrocardiografía
(LR-) = 1-0.60 /0.90 = 0.333
Si en el Caso Clínico, estimamos una prevalencia máxima para SCA del 47 % por presentar un dolor precordial no anginoso (no es una estimación correcta pero la utilizaremos con el fin de poder aplicar las fórmulas). El Odds o chance es el cociente entre enfermos y sanos = 47/53 = 0.886
Odds o Chance pos-prueba = odds pre-prueba x LK (-) = 0.886 x 0.333 = 0.295
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.295/ (1+0.295)= 0.227 o 22.7%
Posteriormente al ECG la chance post ecocardiograma en el Caso Clínico es la siguiente:
Ecocardiograma (LK-) = 1 – 0.93 / 0.66 = 0.106
La Chance (Odds) pos-ECG es de 0.295
Odds o Chance pos-Ecocardiografía= odds pre-prueba x LK (-) = 0.295 x 0.106 = 0.031
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.031 / (1 + 0.031) = 0.030 o 3,5%
Recomendaciones para biomarcadores:
National Academy of Clinical Biochemistry Recommendations for Use of Biochemical Markers for Risk Stratification in ACS
CLASE III
Biomarkers of necrosis should not be used for routine screening of patients with low clinical probability of ACS (Level of Evidence: C)
BIBLIOGRAFIA
1)Botto F, Prado A. Dolor Torácico en: Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología. Bs. As. GEDIC. 2008: 209 - 230
2)Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
2007 Saunders, An Imprint of Elsevier.
3)Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 – 154
4)Revista Argentina de Cardiología. Volumen 73 Suplemento 3. Noviembre-Diciembre 2005 (SAC: Consenso en Sindromes Coronarios Agudos)
5)Brian S Nelly. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain. Clinics in Geriatric Medicine - Volume 23, Issue 2 (May 2007) : 327-49
6)Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. 2006 Mosby, Inc.
7)Goodacre S and col. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004;328:254.
Prof. Dr. Miguel H Ramos
Pregunta Nº6) Paciente de 65 años de edad masculino, consulta por dolores articulares y precordialgia atípica, con antecedentes de artritis reumatoidea y dislipidemia (colesterol de 270 mg%). El examen físico evidencia presión arterial de 130/80 mmHg. y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con irradiación al cuello, intensidad 2/6. La Rx. de Tórax presenta un índice cardiotoráxico menor de 50 y el ECG evidencia ritmo sinusal con el eje del QRS en + 30 G sin trastornos de la repolarización, el ecocardiograma buena motilidad parietal regional, fracción de eyeción de 68% y el doppler registra una velocidad pico sistólica aórtica de 1 m/seg. con una velocida pico diastólica mitral de 0.9 m/seg. Diagnóstico probable.
a)Estenosis aórtica
b)Estenosis mitral
c)Estenosis pulmonar
d)Ninguna es correcta
El diagnóstico de estenosis aórtica se realiza por Doppler cuando la velocidad pico sistólica en la válvula aórtica es superior a 2 m/seg.
Nº7) Qué otro estudio pediría :
a)Holter 24 hs
b)Cinecoronariografía
c)Ergometria
d)A y C son correctas
Se podría realizar un Holter durante el período de dolor articular y luego la Ergometría cuando ceda el cuadro reumático agudo.
Nº8) Lo medicaría con
a)Atenolol
b)Dinitrato de isosorbide
c)Aspirina
d)Digoxina
La Aspirina es indicación en la artritis reumática y en pacientes con Riesgo a diez años mayor al 10 % para desarrollar enfermedad cardiovascular, no hipertensos o con hipertensión controlada.
Nº9) Ordenaría su internación en :
a)Habitación común
b)Unidad coronaria.
c)Internación en sala de observación durante 12 hs.
d)No lo internaría.
Respuesta a la pregunta Nº 9
La precordialgia atípica que presenta el paciente es concomitante con dolores articulares,no se comporta como principal síntoma,sino formando parte de un cuadro reumático agudo por Artritis Reumatoidea. Para poder diagnosticar como dolor anginoso atípico y descartar dolor no anginoso tendría que presentar otros signos o síntomas clínicos del Síndrome Coronario Agudo (SCA), como antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo, insuficiencia mitral nueva o transitoria, diaforesis, taquicardia o bradicardia, hipotensión (menor de 100 mmHg), edema pulmonar, rales, tercer ruido cardíaco, ser mayor de 75 años y otros con Likelihood (LK) intermedio. Si le sumamos a los síntomas y signos clínicos que presenta el paciente un ECG y Eco-doppler cardíaco normal la probabilidad de que se trate de un SCA es muy baja, el riesgo de presentar muerte, infarto de miocardio, arritmia grave, falla de bomba o isquemia recurrente dentro de las primeras 24 hs. es del 0.3 % (Consenso SAC 2005).
La precordialgia atípica se interpreta como dolor no anginoso debido a una Condritis Reumática.
El paciente tiene un bajo riesgo para SCA pero un alto riesgo para enfermedad cardiovascular a 10 años.
La opción correcta es la d) No lo internaría.
(Nivel de evidencia C)
Revisión bibliográfica:
DOLOR TORACICO
En los Estados Unidos 6.000.000 de pacientes son evaluados anualmente por dolor de pecho, de los cuales 2.000.000 son diagnosticados como Síndrome Coronario Agudo (SCA) que incluye al infarto agudo de miocardio (IAM) y a la angina inestable (AI). El costo estimado para el diagnóstico y tratamiento del SCA es de 100 a 120 billones de dólares (Marx 2006)
Un 10 % (200.000) de los pacientes con SCA son dados de alta al domicilio inadvertidamente, pero en contrapartida, en nuestro medio existe un 30 % de internaciones innecesarias en áreas de cuidados intensivos para descarta un SCA, que alcanza el 70 % (2.800.000) según estadísticas americanas (Doval-Tajer 2008).
Ambas situaciones comprometen seriamente a los médicos y al sistema de salud por ocasionar excesivos costos económicos (por sobreutilización de recursos) y posibles demandas médico-legales.
La posibilidad de realizar el diagnóstico de una enfermedad, depende de la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio (prevalencia previa) y de la sensibilidad y especificidad de los síntomas, signos o estudios complementarios utilizados.
Para el diagnóstico de SCA, el dolor de pecho permite estimar la probabilidad previa.
El dolor de pecho podría dividirse en tres categorías, validada en pacientes coronarios crónicos y no en el SCA.
1)Angina típica. Definido por tres criterios: 1) Localización retroesternal y/o irradiación típica 2) Desencadenado por el esfuerzo 3) Alivia con el reposo o con Nitroglicerina (NTG) en menos de 10 minutos. Prevalencia de enfermedad coronaria (EC) del 86 a 92%
2)Angina atípica. Cumple con dos criterios. Prevalencia de EC del 50 al 75 %.
3)Dolor no anginoso. Cumple con uno o ninguno de los criterios. Prevalencia de EC del 14 al 47%.
En pacientes agudos, Bott y colaboradores publicaron una probabilidad pre-test del 10 % en caso de angina atípica y ECG normal o con alteraciones inespecíficas. Aquí es donde juega un rol fundamental la experiencia y/o entrenamiento (competencia) del médico examinador, quien debe definir un diagnóstico inicial que gatille una estratégica diagnóstica y terapéutica adecuada. Los factores de riesgo coronario si bien representan una herramienta útil en el momento de estimar la probabilidad de enfermedad coronaria subyacente, suelen ser predictores modestos de SCA en el contexto de la consulta por dolor de pecho agudo y deberían influenciar poco en la toma de decisiones. En cambio los hallazgos clínicos positivo para SCA con un LK+ son:
Dolor de pecho como principal síntoma.
Antecedentes de enfermedad coronaria o infarto previo.
Insuficiencia mitral nueva o transitoria
Diaforesis
Taquicardia o bradicardia.
Hipotensión (menor de 100 mmHg)
Edema pulmonar, rales o tercer ruido cardíaco.
Mayor de 75 años.
Y con un LK intermedio para SCA son:
Sexo masculino
Enfermedad vascular periférica
Diabetes
Mayor de 70 años
Las recomendaciones sobre característica del dolor, síntomas concomitantes y examen físico tienen un nivel de evidencia grado C.
El pronóstico a corto y a largo plazo está claramente relacionado con el Electrocardiograma (ECG) de admisión, la tasa de mortalidad y complicaciones es muy baja en el caso de un ECG normal. La sensibilidad y especificidad del ECG para el diagnóstico de IM es muy variable pero se estima en 60 y 90 % respectivamente.
En el momento de la consulta por dolor de pecho un 20 % de los pacientes tienen claras alteraciones isquémicas en el ECG y el resto tiene un ECG normal o inespecífico.
Con respecto al Ecocardiograma, la alteración de la motilidad parietal regional para el diagnóstico de IAM tiene una sensibilidad del 93 % (IC 95% 81 a 97%) y una especificidad del 66% (IC 95% 43 a 83%) siendo menor la sensibilidad en caso de AI.
El cálculo del Likelihood ratio (LR) o tasa de probabilidad positiva o negativa (la traducción conceptual es multiplicador de chances, dado que es el factor que multiplica la chance u odds de estar enfermo) es la siguiente:
Likelihood ratio positivo (LR+) = sensibilidad / 1 – especificidad
Likelihood ratio negativo (LK-) = 1- sensibilidad / especificidad.
Electrocardiografía
(LR-) = 1-0.60 /0.90 = 0.333
Si en el Caso Clínico, estimamos una prevalencia máxima para SCA del 47 % por presentar un dolor precordial no anginoso (no es una estimación correcta pero la utilizaremos con el fin de poder aplicar las fórmulas). El Odds o chance es el cociente entre enfermos y sanos = 47/53 = 0.886
Odds o Chance pos-prueba = odds pre-prueba x LK (-) = 0.886 x 0.333 = 0.295
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.295/ (1+0.295)= 0.227 o 22.7%
Posteriormente al ECG la chance post ecocardiograma en el Caso Clínico es la siguiente:
Ecocardiograma (LK-) = 1 – 0.93 / 0.66 = 0.106
La Chance (Odds) pos-ECG es de 0.295
Odds o Chance pos-Ecocardiografía= odds pre-prueba x LK (-) = 0.295 x 0.106 = 0.031
Convertir odds a probabilidad. Probabilidad = odds / (1 + odds) =
0.031 / (1 + 0.031) = 0.030 o 3,5%
Recomendaciones para biomarcadores:
National Academy of Clinical Biochemistry Recommendations for Use of Biochemical Markers for Risk Stratification in ACS
CLASE III
Biomarkers of necrosis should not be used for routine screening of patients with low clinical probability of ACS (Level of Evidence: C)
BIBLIOGRAFIA
1)Botto F, Prado A. Dolor Torácico en: Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología. Bs. As. GEDIC. 2008: 209 - 230
2)Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
2007 Saunders, An Imprint of Elsevier.
3)Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 – 154
4)Revista Argentina de Cardiología. Volumen 73 Suplemento 3. Noviembre-Diciembre 2005 (SAC: Consenso en Sindromes Coronarios Agudos)
5)Brian S Nelly. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain. Clinics in Geriatric Medicine - Volume 23, Issue 2 (May 2007) : 327-49
6)Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. 2006 Mosby, Inc.
7)Goodacre S and col. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004;328:254.
martes, octubre 07, 2008
CASO CLÍNICO 07/10/08
Describa las diferencias entre esta radiografia de tórax y la del caso clínico del 04/10/08. Cite diagnósticos probables.
sábado, octubre 04, 2008
viernes, octubre 03, 2008
CASO CLINICO 03/10/08
CASO CLINICO
Radiografía de tórax frente. Describa los bordes de la silueta cardíaca y estime la relación cardiotorácica.
jueves, octubre 02, 2008
CASO CLINICO 02/10/08
CASO CLINICO 02/10/08
Paciente de sexo masculino, 77 años de edad, consulta por disnea de esfuerzo.
Pregunta: ¿Que espera encontrar a la auscultación cardíaca, analizando el doppler espectral blanco y negro?
Figura: Doppler continuo (espectral blanco y negro de la valvula Mitral)en un corte apical de cuatro cavidades de un Eco-doppler color cardíaco.
miércoles, octubre 01, 2008
CASO CLINICO 01/10/08
CASO CLINICO:Paciente de 58 años de edad, sexo masculino, consulta por disnea de esfuerzo. A la inspección presenta baile arterial en el cuello. La imagen que se presenta es la de un ecodoppler color cardíaco, en un corte de cinco cavidades desde el apex.
Pregunta: ¿Que espera encontrar en la auscultación cardíaca?
PREGUNTAS SOBRE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ( EVIDENCIAS )
1)¿Que método es el Patrón Oro o Gold Standard para el tratamiento médico?
2)¿Cuáles son las diferencias entre: Significación Estadística, Significación Clínica y Significación Social del tratamiento?
3)¿Cuántos tipos de evidencias conoce?
4)¿Cuántos tipos de recomendaciones terapéuticas conoce?
5)Insuficiencia cardíaca (IC): Vacunación antigripal Recomendación Clase…….(Evidencia…….)
6)IC: IECA Recomendación Clase………(Evidencia…….)
7)IC con Creatinina > 3 mg % ; TA < de 80 mmHg y Kalemia > 5.5 meq/l. Los IECA tienen Recomendación Clase…………(Evidencia…….)
8)IC: Carvedilol tiene: Recomendación Clase… ……(Evidencia………).
9)HTA y Mortalidad en ancianos: BB vs Placebo: RR, 0.89 95% IC (0.75-1.05) y BB vs Otros Hipotensores: RR 1.06, 95% IC ( 1.01-1.10) Riesgo para Stroke: RR 1.18, 95% IC (1.07-1.30)
10)Diabetes y Tratamiento con Rosiglitazone. Riesgo de IAM: OR 1.43, 95% IC (1.03-1.98) p: 0.03 Riesgo para muerte CV: OR 1.64 95% IC (0.98-2.74) p 0.06
1)¿Que método es el Patrón Oro o Gold Standard para el tratamiento médico?
2)¿Cuáles son las diferencias entre: Significación Estadística, Significación Clínica y Significación Social del tratamiento?
3)¿Cuántos tipos de evidencias conoce?
4)¿Cuántos tipos de recomendaciones terapéuticas conoce?
5)Insuficiencia cardíaca (IC): Vacunación antigripal Recomendación Clase…….(Evidencia…….)
6)IC: IECA Recomendación Clase………(Evidencia…….)
7)IC con Creatinina > 3 mg % ; TA < de 80 mmHg y Kalemia > 5.5 meq/l. Los IECA tienen Recomendación Clase…………(Evidencia…….)
8)IC: Carvedilol tiene: Recomendación Clase… ……(Evidencia………).
9)HTA y Mortalidad en ancianos: BB vs Placebo: RR, 0.89 95% IC (0.75-1.05) y BB vs Otros Hipotensores: RR 1.06, 95% IC ( 1.01-1.10) Riesgo para Stroke: RR 1.18, 95% IC (1.07-1.30)
10)Diabetes y Tratamiento con Rosiglitazone. Riesgo de IAM: OR 1.43, 95% IC (1.03-1.98) p: 0.03 Riesgo para muerte CV: OR 1.64 95% IC (0.98-2.74) p 0.06
martes, mayo 01, 2007
SALUD PARA TODOS EN EL 2000
La OMS y UNICEF promulgan en el año 1978 un Slogan:
Salud para todos en el 2000
La Meta: era el desarrollo sustentable
La Estrategia para lograrlo: La Atención Primaria de la Salud
El Ámbito: La familia y la comunidad
El Modelo Médico: El modelo Bio-psico-social
El Método a emplear: El método científico específicamente Medicina Basada en Evidencia
Los Objetivos del Milenio (ONU):
1) Erradicar la pobreza extrema y el hambre
2) Lograr la enseñanza primaria Universal
3) Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer
4) Reducir la mortalidad infantil
5) Mejorar la salud materna
6) Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
7) Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Prof. Dr. Miguel H. Ramos
Facultad de Medicina UNNE
Argentina
Salud para todos en el 2000
La Meta: era el desarrollo sustentable
La Estrategia para lograrlo: La Atención Primaria de la Salud
El Ámbito: La familia y la comunidad
El Modelo Médico: El modelo Bio-psico-social
El Método a emplear: El método científico específicamente Medicina Basada en Evidencia
Los Objetivos del Milenio (ONU):
1) Erradicar la pobreza extrema y el hambre
2) Lograr la enseñanza primaria Universal
3) Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer
4) Reducir la mortalidad infantil
5) Mejorar la salud materna
6) Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
7) Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Prof. Dr. Miguel H. Ramos
Facultad de Medicina UNNE
Argentina
INCERTIDUMBRE EN MEDICINA
INCERTIDUMBRE EN MEDICINA
Prof. Dr. Miguel H. Ramos
Resaltando la importancia de la relación existente entre la medicina basada en evidencias y el aprendizaje basado en problemas, situación relevante para un aprendizaje significativo y una buena práctica médica. Elegí desarrollar y organizar este tema en forma de preguntas/respuestas.
1) Que es el principio de incertidumbre de Heisenberg? (1)
En mecánica cuántica el principio de incertidumbre de Heisenberg afirma que no se puede determinar, simultáneamente y con precisión arbitraria, ciertos pares de variables físicas, como son, por ejemplo, la posición y el momento lineal (cantidad de movimiento) de un objeto dado. Es fundamentalmente imposible efectuar mediciones simultáneas de la posición y velocidad de una partícula con precisión infinita. Heisenberg demostró que es posible construir un aparato que nos diga bastante bien donde está un electrón, pero que entonces no sabremos a que velocidad se mueve. Ningún aparato puede decirnos al mismo tiempo exactamente dónde y exactamente a qué velocidad se está moviendo una partícula. El punto es que al medir, introducimos una distorsión y que siempre tendremos que hacer ciertas concesiones en la precisión con que medimos estas cantidades. Para medir la presión de los neumáticos de un automóvil, hay que dejar salir un poco de aire. Así que cuando el marcador dice 30 en realidad probablemente es más bien 29.999 o menos. Si pensamos en lo que sería la medida de la posición y velocidad de un electrón: para realizar la medida (para poder ver de algún modo el electrón) es necesario que un fotón de luz choque con el electrón, con lo cual está modificando su posición y velocidad, es decir, por el mismo hecho de realizar la medida, el experimentador modifica los datos de algún modo, introduciendo un error que es imposible de reducir a cero, por muy perfectos que sean nuestros instrumentos. Medir implica interactuar, e interactuar implica una cierta alteración El principio de incertidumbre va más allá, y dice que en el fondo la posición del electrón está intrínsecamente indeterminada, y que su posición es solamente la probabilidad de obtener una cierta medición. No obstante hay que recordar que el principio de incertidumbre es inherente al universo, no al experimento ni a la sensibilidad del instrumento de medida. Surge como necesidad al desarrollar la teoría cuántica y se corrobora experimentalmente.
Este principio supone un cambio básico en nuestra forma de estudiar la naturaleza, ya que se pasa de un conocimiento teóricamente exacto (o al menos, que en teoría podría llegar a ser exacto con el tiempo) a un conocimiento basado solo en probabilidades y en la imposibilidad teórica de superar nunca un cierto nivel de error.
Werner Karl Heisenberg físico alemán (1901-1976) Premio Nobel de física en 1932 por la creación de la mecánica cuántica.
2) Se aplica el principio de incertidumbre de Heisemberg en la tarea médica? (2)
Similitudes con el principio de incertidumbre:
a) Nunca sabemos que es exactamente lo que ocurrirá con una enfermedad en un paciente, sino sólo como generalización grupal.
b) La consulta del paciente modifica la enfermedad en algún aspecto o la beneficia por el simple contacto, o la transforma en el conocimiento del paciente (cambia el significado del problema) o la influencia de alguna manera con intervenciones para bien o para mal.
c) El solo hecho de indicar investigación crea en el paciente una situación diferente. De esta manera se cumple el postulado de que la sola presencia del médico modifica la evolución del cuadro, haga o no haga. Nunca el médico es un observador inocuo.
3) La medicina es ciencia y arte. ¿Que opinaba William Osler, 100 años atrás, al respecto?
Sir William Osler (1849-1919) fue un médico canadiense, ha sido llamado el ¨ Padre de la Medicina Moderna ¨. Distintas enfermedades, signos y síntomas llevan el nombre de Osler, uno de ellos son los Nódulos de Osler subcutáneos, dolorosos secundarios a endocarditis.
La frase, sobre la buena medicina, dicha por Osler hace más de 100 años y que conserva toda su vigencia dice: ¨ La buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad ¨ (3).
4) ¿De un grupo de 1000 personas, cuantas consultan al médico por mes?
Muchos estudios demuestran que los médicos ven sólo una pequeña fracción de los problemas de salud que aquejan a la población en un período dado. De cada 1000 personas con riesgo de enfermar, 750 referirán algún problema de salud por mes. Solo 250 consultan al médico y los restantes 500 lo resolverán solos, en el nivel del autocuidado y nunca llegan a conocimiento del médico Se internarán 9 (nueve). 5 (cinco) son derivados a otro médico y 1 (uno) es derivado a un centro terciario (4)
5) ¿Con qué porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica?
Una de cada dos preguntas que surgen durante la práctica clínica podría responderse potencialmente a través de la medicina basada en evidencias (4)
6) Existen aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina. ¿Cuantos han sido sometidos a evidencias?
Se estima aproximadamente en 1000 los que fueron sometidos a prueba (4).
7) ¿De 10 consultas médicas, cuantas generan búsqueda de información?
Tres (4-6)
8) ¿Cuántas personas al año, mueren por errores médicos, en Estados Unidos y a que se atribuye la causa?
Mueren 100.000 personas por año y se atribuye a problemas de organización sanitaria y no a problemas de formación médica (6)
9) ¿El objetivo final en medicina de familia es llegar al diagnóstico para poder tomar decisiones?
Este objetivo no siempre es realista, puesto que muchas de las dolencias vistas en el ejercicio de la medicina de familia no tienen un diagnóstico en el sentido estricto de la palabra. En el 25 al 50 % de las visitas al médico de familia no es posible establecer un diagnóstico específico de enfermedad. La enfermedad puede encontrarse en un estadio demasiado precoz para permitir el diagnóstico definitivo, quizás ceda de forma espontánea antes de llegar a un diagnóstico o puede estar entremezclada con la vida personal del paciente que desafíe cualquier intento de categorización. Sin embargo, en todos los pacientes se tiene que tomar decisiones, aunque no sea posible el diagnóstico. Por tanto, es más útil describir el objetivo final en término de una decisión de manejo. La relación continua con el paciente implica que no es necesario resolver todos los problemas de forma inmediata. En este sentido no existe un objetivo final puesto que el médico de familia estará siempre preparado para revisar su hipótesis si dispone de nueva información. Tiene importancia comprender que los objetivos finales son con frecuencia diferentes en medicina de familia que en las especialidades de referencia.
Todo lo que hace un médico por una persona enferma depende de la capacidad de curación de la naturaleza. Nuestras terapias están diseñadas para promover la capacidad curativa del propio paciente y para eliminar los obstáculos a la curación. Las heridas cicatrizan cuando se suturan, las fracturas cuando se reducen e inmovilizan y los abscesos cuando se drenan. Las medidas generales inespecíficas, como el cuidado, el reposo, la nutrición y el alivio del dolor y la ansiedad, están diseñadas para fortalecer la capacidad de curación del propio organismo (4-6).
10) ¿Por cada paciente, cuántos diagnósticos presuntivos puede manejar mentalmente un médico, en su práctica habitual?
De tres a cinco diagnósticos presuntivos (4-6)
11) ¿Se aplica en medicina el principio Heurístico?
Si. El principio Heurístico en inherente al ser humano y se refiere a la capacidad de resolver problemas mediante la creatividad y el pensamiento lateral o divergente y opera a menudo cuando un problema es complejo o el problema trae información incompleta.
La heurística (del griego heúristko, arte de inventar) es un mecanismo inconciente que sirve para estimar probabilidades a partir experiencias previas. Los principios que intervienen son: De Representatividad, Disponibilidad y Anclaje.
Representatividad es el proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima en función de cuanto se parecen sus características a las de la población relacionada.
Disponibilidad es el proceso cognitivo por el cual la probabilidad de un evento se juzga por la facilidad con que éste se recuerda.
Anclado y ajusta es el proceso mental por el cual el médico realiza una estimación inicial de la probabilidad, que luego ajusta según las características especiales del paciente, para llegar a la probabilidad final (4)
12) ¿A que se llama presentación típica o clásica de una enfermedad y presentación rara de una enfermedad?
Estas palabras son una forma de expresar probabilidades. Cuando se dice que un paciente tiene una presentación clásica o típica de una enfermedad determinada, se refiere a que tiene una alta probabilidad de que la misma esté presente y si tiene una presentación rara, a una baja probabilidad (4)
13) ¿Cuál es el código para expresar incertidumbre en medicina?
Probabilidad es el código para expresar incertidumbre en medicina (4).
14) ¿De que manera el médico cuantifica la incertidumbre?
El uso de probabilidades en lugar de palabras permite expresar en grado cuantitativo la incertidumbre. Podemos definir la probabilidad como un número entre 0 y 1 que encierra una opinión sobre la posibilidad de que un evento se produzca (4)
15) ¿En la práctica médica, siempre se debe priorizar el resultado de los estudios para la toma de decisiones?
No siempre. En la clínica al elaborarse las hipótesis diagnósticas surgen tres posibilidades: no hacer nada, pedir estudio o tratar. Por lo tanto de las tres posibilidades solo en una se debe priorizar el resultado de los estudios para la toma de decisiones. Como ejemplo podríamos citar las siguientes situaciones: Paciente de 55 años de edad, sexo masculino, fumador, hipertenso, dislipidémico con antecedentes familiares de coronariopatía consulta por dolor precordial de más de 30 minutos de duración, la conducta terapéutica es aspirina con internación urgente en unidad coronaria, por presentar alta probabilidad de infarto de miocardio. El segundo caso se trata de un niño de 10 años de edad sin antecedentes patológicos previos, hijo de padres separados que refiere dolor precordial de más de 30 minutos de duración, la conducta es esperar, la probabilidad de cardiopatía isquémica es muy baja. Y por último paciente de 45 años de edad, sexo femenino, sedentaria con problemas matrimoniales, consulta por dolor precordial de más de 30 minutos de duración, la conducta es pedir estudios para tomar decisiones, la posibilidad de cardiopatía isquémica es dudosa.
En los dos primeros casos los estudios no modificarán la conducta asumida y en el último la terapéutica dependerá del resultado de los estudios. Los estudios son importantes en la toma de decisiones cuando la probabilidad previa es del 45 al 55 % como en el último ejemplo (4-6).
16) ¿Cuál es el proceso para llegar al diagnóstico y a la toma de una decisión clínica?
El proceso se inicia con los datos del paciente que darán origen a las hipótesis o diagnósticos presuntivos (habitualmente no más de tres) los cuales serán sometidos a evaluación para terminar en la toma de decisiones la cual se resume en tres posibilidades: no hacer nada, pedir estudios o tratar (4)
17) En la atención primaria se redactan Historias Clínicas basadas en problemas. ¿Porque es más importante hablar de problemas que de diagnósticos?
Como consecuencia de que muchas de las consultas en medicina familiar terminan sin un diagnóstico médico claramente establecido y siendo la atención médica primaria de tipo longitudinal, que se extiende a lo largo del tiempo, en la que importa más el seguimiento del paciente que el diagnóstico de la enfermedad. Por ello es más correcto hablar de problemas que de diagnósticos (4).
18) ¿Qué es un problema de salud?
Se define como problema de salud a todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte del médico o el agente de salud. O bien problema de salud es cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente (4).
19) ¿Qué es un problema inverso?
Los problemas inversos son ubicuos y difíciles porque tienen soluciones múltiples o bien son insolubles. En matemática un problema directo es por ejemplo sumar dos números dados, mientras que el de descomponer un numero entero en una suma de dígitos es inverso. En ciencias naturales y sociales los problemas inversos son de las formas. Dado un hecho, averiguar su causa. Dado el comportamiento de un sistema, hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar los estragos de una enfermedad dada es un problema directo, mientras que conjeturar una enfermedad a partir de sus síntomas es un problema inverso. Descubrir los autores de un crimen conociendo sus víctimas y la escena del crimen es otro ejemplo de problema inverso.
La resolución de un problema inverso involucra síntesis o razonamiento regresivo, sea de conclusiones a premisas, sea de efectos a causas. La manera habitual de tratarlos es inventar y ensayar diferentes hipótesis plausibles hasta dar con la verdadera. Por ensayo y error, el problema inverso dado se torna equivalente a una familia de problemas directos (5).
20) ¿Qué diferencia hay entre diagnóstico y toma de decisiones?
El diagnóstico es un proceso de categorización y generalización y la toma de decisiones y manejo es un proceso de síntesis e individualización (6).
21) ¿La incertidumbre impide una buena toma de decisión?
La incertidumbre no impide una buena toma de decisión. (4)
22) ¿Se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias?
Si, se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias. (4)
23) ¿Qué les pasa a las ratas de experimentación con respecto a la incertidumbre?
Si se la somete a una descarga eléctrica a intervalos irregulares durante un período prolongado, le sube la tensión arterial y se le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre si se la somete a la misma descarga a intervalos regulares (5).
24) ¿En medicina, qué es lo importante con respecto a la incertidumbre?
Saber que existe y que es imposible eliminarla. Saber convivir con ella (4-6).
BIBLIOGRAFIA
1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea]2007 [fecha de acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre
2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual. Rev cubana med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] URL Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006
5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40
6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, España:Mosby / Doyma Libros,1995
Prof. Dr. Miguel H. Ramos
Resaltando la importancia de la relación existente entre la medicina basada en evidencias y el aprendizaje basado en problemas, situación relevante para un aprendizaje significativo y una buena práctica médica. Elegí desarrollar y organizar este tema en forma de preguntas/respuestas.
1) Que es el principio de incertidumbre de Heisenberg? (1)
En mecánica cuántica el principio de incertidumbre de Heisenberg afirma que no se puede determinar, simultáneamente y con precisión arbitraria, ciertos pares de variables físicas, como son, por ejemplo, la posición y el momento lineal (cantidad de movimiento) de un objeto dado. Es fundamentalmente imposible efectuar mediciones simultáneas de la posición y velocidad de una partícula con precisión infinita. Heisenberg demostró que es posible construir un aparato que nos diga bastante bien donde está un electrón, pero que entonces no sabremos a que velocidad se mueve. Ningún aparato puede decirnos al mismo tiempo exactamente dónde y exactamente a qué velocidad se está moviendo una partícula. El punto es que al medir, introducimos una distorsión y que siempre tendremos que hacer ciertas concesiones en la precisión con que medimos estas cantidades. Para medir la presión de los neumáticos de un automóvil, hay que dejar salir un poco de aire. Así que cuando el marcador dice 30 en realidad probablemente es más bien 29.999 o menos. Si pensamos en lo que sería la medida de la posición y velocidad de un electrón: para realizar la medida (para poder ver de algún modo el electrón) es necesario que un fotón de luz choque con el electrón, con lo cual está modificando su posición y velocidad, es decir, por el mismo hecho de realizar la medida, el experimentador modifica los datos de algún modo, introduciendo un error que es imposible de reducir a cero, por muy perfectos que sean nuestros instrumentos. Medir implica interactuar, e interactuar implica una cierta alteración El principio de incertidumbre va más allá, y dice que en el fondo la posición del electrón está intrínsecamente indeterminada, y que su posición es solamente la probabilidad de obtener una cierta medición. No obstante hay que recordar que el principio de incertidumbre es inherente al universo, no al experimento ni a la sensibilidad del instrumento de medida. Surge como necesidad al desarrollar la teoría cuántica y se corrobora experimentalmente.
Este principio supone un cambio básico en nuestra forma de estudiar la naturaleza, ya que se pasa de un conocimiento teóricamente exacto (o al menos, que en teoría podría llegar a ser exacto con el tiempo) a un conocimiento basado solo en probabilidades y en la imposibilidad teórica de superar nunca un cierto nivel de error.
Werner Karl Heisenberg físico alemán (1901-1976) Premio Nobel de física en 1932 por la creación de la mecánica cuántica.
2) Se aplica el principio de incertidumbre de Heisemberg en la tarea médica? (2)
Similitudes con el principio de incertidumbre:
a) Nunca sabemos que es exactamente lo que ocurrirá con una enfermedad en un paciente, sino sólo como generalización grupal.
b) La consulta del paciente modifica la enfermedad en algún aspecto o la beneficia por el simple contacto, o la transforma en el conocimiento del paciente (cambia el significado del problema) o la influencia de alguna manera con intervenciones para bien o para mal.
c) El solo hecho de indicar investigación crea en el paciente una situación diferente. De esta manera se cumple el postulado de que la sola presencia del médico modifica la evolución del cuadro, haga o no haga. Nunca el médico es un observador inocuo.
3) La medicina es ciencia y arte. ¿Que opinaba William Osler, 100 años atrás, al respecto?
Sir William Osler (1849-1919) fue un médico canadiense, ha sido llamado el ¨ Padre de la Medicina Moderna ¨. Distintas enfermedades, signos y síntomas llevan el nombre de Osler, uno de ellos son los Nódulos de Osler subcutáneos, dolorosos secundarios a endocarditis.
La frase, sobre la buena medicina, dicha por Osler hace más de 100 años y que conserva toda su vigencia dice: ¨ La buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad ¨ (3).
4) ¿De un grupo de 1000 personas, cuantas consultan al médico por mes?
Muchos estudios demuestran que los médicos ven sólo una pequeña fracción de los problemas de salud que aquejan a la población en un período dado. De cada 1000 personas con riesgo de enfermar, 750 referirán algún problema de salud por mes. Solo 250 consultan al médico y los restantes 500 lo resolverán solos, en el nivel del autocuidado y nunca llegan a conocimiento del médico Se internarán 9 (nueve). 5 (cinco) son derivados a otro médico y 1 (uno) es derivado a un centro terciario (4)
5) ¿Con qué porcentaje de evidencia se maneja la práctica médica?
Una de cada dos preguntas que surgen durante la práctica clínica podría responderse potencialmente a través de la medicina basada en evidencias (4)
6) Existen aproximadamente 100.000 preparados medicamentosos que se usan en medicina. ¿Cuantos han sido sometidos a evidencias?
Se estima aproximadamente en 1000 los que fueron sometidos a prueba (4).
7) ¿De 10 consultas médicas, cuantas generan búsqueda de información?
Tres (4-6)
8) ¿Cuántas personas al año, mueren por errores médicos, en Estados Unidos y a que se atribuye la causa?
Mueren 100.000 personas por año y se atribuye a problemas de organización sanitaria y no a problemas de formación médica (6)
9) ¿El objetivo final en medicina de familia es llegar al diagnóstico para poder tomar decisiones?
Este objetivo no siempre es realista, puesto que muchas de las dolencias vistas en el ejercicio de la medicina de familia no tienen un diagnóstico en el sentido estricto de la palabra. En el 25 al 50 % de las visitas al médico de familia no es posible establecer un diagnóstico específico de enfermedad. La enfermedad puede encontrarse en un estadio demasiado precoz para permitir el diagnóstico definitivo, quizás ceda de forma espontánea antes de llegar a un diagnóstico o puede estar entremezclada con la vida personal del paciente que desafíe cualquier intento de categorización. Sin embargo, en todos los pacientes se tiene que tomar decisiones, aunque no sea posible el diagnóstico. Por tanto, es más útil describir el objetivo final en término de una decisión de manejo. La relación continua con el paciente implica que no es necesario resolver todos los problemas de forma inmediata. En este sentido no existe un objetivo final puesto que el médico de familia estará siempre preparado para revisar su hipótesis si dispone de nueva información. Tiene importancia comprender que los objetivos finales son con frecuencia diferentes en medicina de familia que en las especialidades de referencia.
Todo lo que hace un médico por una persona enferma depende de la capacidad de curación de la naturaleza. Nuestras terapias están diseñadas para promover la capacidad curativa del propio paciente y para eliminar los obstáculos a la curación. Las heridas cicatrizan cuando se suturan, las fracturas cuando se reducen e inmovilizan y los abscesos cuando se drenan. Las medidas generales inespecíficas, como el cuidado, el reposo, la nutrición y el alivio del dolor y la ansiedad, están diseñadas para fortalecer la capacidad de curación del propio organismo (4-6).
10) ¿Por cada paciente, cuántos diagnósticos presuntivos puede manejar mentalmente un médico, en su práctica habitual?
De tres a cinco diagnósticos presuntivos (4-6)
11) ¿Se aplica en medicina el principio Heurístico?
Si. El principio Heurístico en inherente al ser humano y se refiere a la capacidad de resolver problemas mediante la creatividad y el pensamiento lateral o divergente y opera a menudo cuando un problema es complejo o el problema trae información incompleta.
La heurística (del griego heúristko, arte de inventar) es un mecanismo inconciente que sirve para estimar probabilidades a partir experiencias previas. Los principios que intervienen son: De Representatividad, Disponibilidad y Anclaje.
Representatividad es el proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima en función de cuanto se parecen sus características a las de la población relacionada.
Disponibilidad es el proceso cognitivo por el cual la probabilidad de un evento se juzga por la facilidad con que éste se recuerda.
Anclado y ajusta es el proceso mental por el cual el médico realiza una estimación inicial de la probabilidad, que luego ajusta según las características especiales del paciente, para llegar a la probabilidad final (4)
12) ¿A que se llama presentación típica o clásica de una enfermedad y presentación rara de una enfermedad?
Estas palabras son una forma de expresar probabilidades. Cuando se dice que un paciente tiene una presentación clásica o típica de una enfermedad determinada, se refiere a que tiene una alta probabilidad de que la misma esté presente y si tiene una presentación rara, a una baja probabilidad (4)
13) ¿Cuál es el código para expresar incertidumbre en medicina?
Probabilidad es el código para expresar incertidumbre en medicina (4).
14) ¿De que manera el médico cuantifica la incertidumbre?
El uso de probabilidades en lugar de palabras permite expresar en grado cuantitativo la incertidumbre. Podemos definir la probabilidad como un número entre 0 y 1 que encierra una opinión sobre la posibilidad de que un evento se produzca (4)
15) ¿En la práctica médica, siempre se debe priorizar el resultado de los estudios para la toma de decisiones?
No siempre. En la clínica al elaborarse las hipótesis diagnósticas surgen tres posibilidades: no hacer nada, pedir estudio o tratar. Por lo tanto de las tres posibilidades solo en una se debe priorizar el resultado de los estudios para la toma de decisiones. Como ejemplo podríamos citar las siguientes situaciones: Paciente de 55 años de edad, sexo masculino, fumador, hipertenso, dislipidémico con antecedentes familiares de coronariopatía consulta por dolor precordial de más de 30 minutos de duración, la conducta terapéutica es aspirina con internación urgente en unidad coronaria, por presentar alta probabilidad de infarto de miocardio. El segundo caso se trata de un niño de 10 años de edad sin antecedentes patológicos previos, hijo de padres separados que refiere dolor precordial de más de 30 minutos de duración, la conducta es esperar, la probabilidad de cardiopatía isquémica es muy baja. Y por último paciente de 45 años de edad, sexo femenino, sedentaria con problemas matrimoniales, consulta por dolor precordial de más de 30 minutos de duración, la conducta es pedir estudios para tomar decisiones, la posibilidad de cardiopatía isquémica es dudosa.
En los dos primeros casos los estudios no modificarán la conducta asumida y en el último la terapéutica dependerá del resultado de los estudios. Los estudios son importantes en la toma de decisiones cuando la probabilidad previa es del 45 al 55 % como en el último ejemplo (4-6).
16) ¿Cuál es el proceso para llegar al diagnóstico y a la toma de una decisión clínica?
El proceso se inicia con los datos del paciente que darán origen a las hipótesis o diagnósticos presuntivos (habitualmente no más de tres) los cuales serán sometidos a evaluación para terminar en la toma de decisiones la cual se resume en tres posibilidades: no hacer nada, pedir estudios o tratar (4)
17) En la atención primaria se redactan Historias Clínicas basadas en problemas. ¿Porque es más importante hablar de problemas que de diagnósticos?
Como consecuencia de que muchas de las consultas en medicina familiar terminan sin un diagnóstico médico claramente establecido y siendo la atención médica primaria de tipo longitudinal, que se extiende a lo largo del tiempo, en la que importa más el seguimiento del paciente que el diagnóstico de la enfermedad. Por ello es más correcto hablar de problemas que de diagnósticos (4).
18) ¿Qué es un problema de salud?
Se define como problema de salud a todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte del médico o el agente de salud. O bien problema de salud es cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente (4).
19) ¿Qué es un problema inverso?
Los problemas inversos son ubicuos y difíciles porque tienen soluciones múltiples o bien son insolubles. En matemática un problema directo es por ejemplo sumar dos números dados, mientras que el de descomponer un numero entero en una suma de dígitos es inverso. En ciencias naturales y sociales los problemas inversos son de las formas. Dado un hecho, averiguar su causa. Dado el comportamiento de un sistema, hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar los estragos de una enfermedad dada es un problema directo, mientras que conjeturar una enfermedad a partir de sus síntomas es un problema inverso. Descubrir los autores de un crimen conociendo sus víctimas y la escena del crimen es otro ejemplo de problema inverso.
La resolución de un problema inverso involucra síntesis o razonamiento regresivo, sea de conclusiones a premisas, sea de efectos a causas. La manera habitual de tratarlos es inventar y ensayar diferentes hipótesis plausibles hasta dar con la verdadera. Por ensayo y error, el problema inverso dado se torna equivalente a una familia de problemas directos (5).
20) ¿Qué diferencia hay entre diagnóstico y toma de decisiones?
El diagnóstico es un proceso de categorización y generalización y la toma de decisiones y manejo es un proceso de síntesis e individualización (6).
21) ¿La incertidumbre impide una buena toma de decisión?
La incertidumbre no impide una buena toma de decisión. (4)
22) ¿Se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias?
Si, se puede adoptar excelentes decisiones clínicas en ausencia de evidencias. (4)
23) ¿Qué les pasa a las ratas de experimentación con respecto a la incertidumbre?
Si se la somete a una descarga eléctrica a intervalos irregulares durante un período prolongado, le sube la tensión arterial y se le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre si se la somete a la misma descarga a intervalos regulares (5).
24) ¿En medicina, qué es lo importante con respecto a la incertidumbre?
Saber que existe y que es imposible eliminarla. Saber convivir con ella (4-6).
BIBLIOGRAFIA
1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea]2007 [fecha de acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre
2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual. Rev cubana med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] URL Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006
5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40
6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, España:Mosby / Doyma Libros,1995
domingo, noviembre 05, 2006
CASO CLINICO DE LA EVALUACION
EVALUACION OCTUBRE 2006 (reflexiones – análisis )
REFLEXIONES
Telegráficamente, algunas recomendaciones educacionales de Paulo Freire
Estas simples recomendaciones de Paulo Freire son más difíciles de seguir de lo que se cree. Y lo es porque rompe la fría cáscara con la que se trata esconder cualquier actividad humana: un seudo tecnicismo y profesionalismo que queda impávido con las injusticias. Oir hablar de amorosidad –este neologismo freiriano sólo quiere indicar que hay que querer a las personas, a los estudiantes- permite entender por qué hay que enojarse y buscar soluciones cuando hay quienes sufren injusticias o sus derechos más elementales no son resueltos o les son negados.
La educación es un bien social
1)Enseñar exige rigurosidad y método.
2)Enseñar exige investigar.
3)Enseñar exige respeto por el conocimiento de los estudiantes.
4)Enseñar exige arriesgarse, aceptar lo nuevo y rechazar cualquier forma de discriminación.
5)Enseñar exige reflexión crítica sobre la práctica.
6)Enseñar exige reconocer y asumir una identidad cultural.
7)Enseñar exige confianza, competencia profesional y generosidad.
8)Enseñar exige compromiso.
9)Enseñar exige comprender que educar implica modificar el mundo.
10)Enseñar exige libertad y autoridad.
11)Enseñar exige decidir en forma conciente.
12)Enseñar exige saber escuchar.
13)Enseñar exige reconocer que la educación es ideológica.
14)Enseñar exige estar dispuesto a dialogar
15)Enseñar exige querer a los estudiantes
Una inspiración para la educación: No hay docencia sin estudiantes
Bibliografía:
Venturelli José. Educación médica. Nuevos enfoques, metas y métodos. OPS. Serie PALTEX Salud y Sociedad 2000 Nº 8:314
EXAMENES TEST
Los exámenes test, son aquellos en los que los alumnos tienen que seleccionar entre un grupo de opciones que se les presentan.
Hay tres tipos fundamentales:
1) Verdadero-falso
2) Cuatro opciones con una correcta.
3) Acoplamiento se trata de encajar dos series de opciones.
Los exámenes test son muy utilizados para evaluar a gran número de alumnos.
Ventajas:
Puede explorarse gran cantidad de áreas
Se puede hacer para un elevado número de personas
Son fáciles y rápido de corregir, sobre todo si se dispone de un ordenador y una lectura óptica.
Son objetivos
Proporcionan feedback a los alumnos
Permiten unas calificaciones exactas
Inconvenientes:
Requiere tiempo de preparación.
Son difíciles de preparar para evaluar procesos intelectuales complejos
Pueden cometerse errores en las preguntas fácilmente
En la confección de exámenes test hay que poner espacial cuidado en evitar:
Que haya errores en la interpretación.
Proporcionarles claves a los alumnos
La utilización de términos ambiguos
La complejidad de la formulación
Los juicios de valor
Bibliografía:
Garcia Barbero M, Roca A, Cancillo Salas J, Castejón Ortega J. Planificación educativa en ciencias de la salud. Barcelona, MASSON. 1995:181-
ANALISIS DEL CASO CLINICO DE LA EVALUACION DE OCTUBRE DE 2006
Paciente femenino de 29 años de edad con antecedente de dolores articulares en la infancia y anginas a repetición. Presenta disnea de esfuerzo y episodios paroxísticos de palpitaciones . La auscultación evidencia un soplo diastolico (rolido) de tonalidad grave con intensidad 3/6 . El ECG evidencia ritmo irregular sin ondas P y eje eléctrico del QRS en 120°. La Rx. de tórax presenta en el borde izquierdo de la silueta cardíaca, un arco medio convexo. El ecocardiograma evidencia baja calcificación valvular.
Interpretación del cuadro clínico
Por ser de sexo femenino y presentar antecedentes de dolores articulares y angina a repetición en la infancia es probable que la paciente haya padecido Fiebre Reumática. La disnea de esfuerzo, palpitaciones, soplo diastólico (rolido) de tonalidad grave con ECG compatible con fibrilación auricular, suman prevalencia para el diagnóstico de Estenosis Mitral Reumática. El ECG con eje eléctrico en 120º ( eje eléctrico desviado a la derecha por hipertrofia ventricular derecha por hipertensión pulmonar ) y la Rx. de Tórax con el arco medio del borde izquierdo de la silueta cardiaca de forma convexa (compatible con dilatación del tronco de la arteria pulmonar por hipertensión pulmonar) orienta a pensar que se trata de una Estenosis Mitral Grave, severa con área menor de 1 cm2. La hipertensión pulmonar es un marcador de gravedad en cualquier valvulopatía. La estenosis mitral de la paciente tiene además la particularidad de que la válvula se halla con baja calcificación según el informe de la ecocardiografía, lo que en principio posibilitaría realizar una valvuloplastía con valón.
Diagnósticos Etiológico
Estenosis mitral reumática
Diagnóstico de Severidad
Estenosis Mitral grave sintomática
Hipertensión pulmonar por estenosis mitral
Fibrilación auricular por estenosis mitral
Hipertrofia ventricular derecha por hipertensión pulmonar
Diagnóstico evolutivo
Insuficiencia cardiaca crónica clase funcional II por estenosis mitral severa con hipertensión pulmonar y fibrilación auricular.
Estimativamente la probabilidad diagnóstica es mayor al 95 %.
Interpretado el caso clínico pasamos a elegir la opción correcta de las cuatro que nos presenta cada pregunta:
Marque la opción correcta
1º PREGUNTA
a)La velocidad pico aórtica por doppler es 3.5 m/seg
b)La velocidad pico pulmonar por doppler es 3.5 m/seg
c)La velocidad pico mitral por doppler es 3.5 m/seg
d)La velocidad pico tricuspídea por doppler es 3.5 m/seg
La velocidad pico Mitral normal es de aproximadamente 0.6 a 1 m/seg. En la estenosis mitral se aumenta la velocidad de la sangre al pasar a través de la válvula estenosada por lo que la opción correcta es la “ C “ . El doppler nos permite medir la velocidad del flujo.
2º PREGUNTA
A)Tratamiento: Furosemida, digoxina y dicumarínicos
B)Tratamiento: Enalapril, Atenolol y Amiodarona
C)Tratamiento: Hidroclorotiazida, Heparina y Verapamilo
D)Tratamiento: Amiodarona y Enalapril
De la cuatro opciones la correcta es la “ A “ . La furosemida se indica para disminuir la disnea porque disminuye el edema pulmonar. La Digoxina se indica en la fibrilación auricular por estenosis mitral para bajar la frecuencia ventricular porque la taquicardia empeora la disnea. Las estenosis mitrales no toleran las altas frecuencias cardíacas porque acortan el período de llenado diastólico. Por último los dicumarínicos se indican en la fibrilación auiricular por estenosis mitral, hasta tanto se solucione el problema de la válvula, para prevenir accidentes embolígenos.
3º PREGUNTA
A)La internaría en Unidad coronaria
B)La dejaría internada en habitación
C)La dejaría en observación 12 hs
D)No la internaría
La paciente presenta una enfermedad crónica que a pesar de la hipertensión pulmonar y la fibrilación auricular se halla en clase funcional II ( disnea de esfuerzo) por lo tanto esta paciente no se interna. Se realiza tratamiento ambulatorio hasta el día de la valvuloplastía. La opción correcta es la “ D “
4º PREGUNTA
A)La enfermedad que presenta es grave
B)La enfermedad que presenta es leve
C)La enfermedad que presenta es moderada
D)Le faltan datos o estudios para estimar la severidad
La paciente presenta hipertensión pulmonar por lo que se asume que su valvulopatía es severa con un área aproximada menor a 1 cm2, con una probabilidad diagnóstica mayor al 905%. Por lo tanto la opción correcta es la” A “.
5º PREGUNTA
A)Se puede complicar con un infarto intestino mesentérico
B)Se puede complicar dando fiebre, esplenomegalia y hemocultivo positivo.
C)Se puede complicar con hemoptisis
D)Todas son correctas
La estenosis mitral puede complicarse con hemoptisis por el aumento de la presión veno-capilar pulmonar. Puede complicarse con una endocarditis bacteriana y puede, agravada por la fibrilación auricular, originar accidentes embolígenos provocando infarto intestino mesentérico. Por lo tanto la opción correcta es la “ D “
6º PREGUNTA
A)Le sugeriría reemplazo valvular
B)Le sugeriría valvuloplastía
C)Le sugeriría ablación con radiofrecuencia
D)Las opciones a y b son correctas
Por la edad de la paciente y por presentar estenosis mitral con baja calcificación valvular la recomendación I sería valvuloplastía percutánea con valón descartando previamente insuficiencia mitral moderada o severa y trombos aurículares. La paciente tendría que anticoagularse durante 3 semanas con dicumarínicos y luego realizar un ecotransesofágico para descartar la presencia de trombos. Descartados los trombos auriculares se plantea la realización de la valvuloplastía.
Recomendaciones de valvuloplastía mitral percutánea con balón. Task Force ACC/AHA. A Am, Coll. Cardiol 1998;32:1486-1588
Recomendación I : Pacientes sintomáticos ( CF II, III o IV ) con EM moderada o severa ( AVM igual o menor a 1.5 cm2 ) y morfología valvular favorable para VMPB en ausencia de trombo o IM moderada o severa . ( recomendación I : todo el mundo está de acuerdo).
Bibliografía
Doval H., Tajer C. Evidencias en cardiología IV. Bs As GEDIC 2005: 692-97
Farreras Rozman. Medicna Interna. Madrid Mosby / Doyma Libros. 1995:558-561
Esta pregunta generó en los alumnos controversias durante el Taller, las cuales están justificadas , porque si bien la opción B es la correcta, la opción D podría también serlo (realizando primero la valvuloplastía y posteriormente si no evoluciona bien reemplazando la válvula) . Asumiendo como error la elaboración de las opciones, la conducta de la Cátedra es considerar a la pregunta Nº 6 como bien contestada por todos los alumnos.
REFLEXIONES
Telegráficamente, algunas recomendaciones educacionales de Paulo Freire
Estas simples recomendaciones de Paulo Freire son más difíciles de seguir de lo que se cree. Y lo es porque rompe la fría cáscara con la que se trata esconder cualquier actividad humana: un seudo tecnicismo y profesionalismo que queda impávido con las injusticias. Oir hablar de amorosidad –este neologismo freiriano sólo quiere indicar que hay que querer a las personas, a los estudiantes- permite entender por qué hay que enojarse y buscar soluciones cuando hay quienes sufren injusticias o sus derechos más elementales no son resueltos o les son negados.
La educación es un bien social
1)Enseñar exige rigurosidad y método.
2)Enseñar exige investigar.
3)Enseñar exige respeto por el conocimiento de los estudiantes.
4)Enseñar exige arriesgarse, aceptar lo nuevo y rechazar cualquier forma de discriminación.
5)Enseñar exige reflexión crítica sobre la práctica.
6)Enseñar exige reconocer y asumir una identidad cultural.
7)Enseñar exige confianza, competencia profesional y generosidad.
8)Enseñar exige compromiso.
9)Enseñar exige comprender que educar implica modificar el mundo.
10)Enseñar exige libertad y autoridad.
11)Enseñar exige decidir en forma conciente.
12)Enseñar exige saber escuchar.
13)Enseñar exige reconocer que la educación es ideológica.
14)Enseñar exige estar dispuesto a dialogar
15)Enseñar exige querer a los estudiantes
Una inspiración para la educación: No hay docencia sin estudiantes
Bibliografía:
Venturelli José. Educación médica. Nuevos enfoques, metas y métodos. OPS. Serie PALTEX Salud y Sociedad 2000 Nº 8:314
EXAMENES TEST
Los exámenes test, son aquellos en los que los alumnos tienen que seleccionar entre un grupo de opciones que se les presentan.
Hay tres tipos fundamentales:
1) Verdadero-falso
2) Cuatro opciones con una correcta.
3) Acoplamiento se trata de encajar dos series de opciones.
Los exámenes test son muy utilizados para evaluar a gran número de alumnos.
Ventajas:
Puede explorarse gran cantidad de áreas
Se puede hacer para un elevado número de personas
Son fáciles y rápido de corregir, sobre todo si se dispone de un ordenador y una lectura óptica.
Son objetivos
Proporcionan feedback a los alumnos
Permiten unas calificaciones exactas
Inconvenientes:
Requiere tiempo de preparación.
Son difíciles de preparar para evaluar procesos intelectuales complejos
Pueden cometerse errores en las preguntas fácilmente
En la confección de exámenes test hay que poner espacial cuidado en evitar:
Que haya errores en la interpretación.
Proporcionarles claves a los alumnos
La utilización de términos ambiguos
La complejidad de la formulación
Los juicios de valor
Bibliografía:
Garcia Barbero M, Roca A, Cancillo Salas J, Castejón Ortega J. Planificación educativa en ciencias de la salud. Barcelona, MASSON. 1995:181-
ANALISIS DEL CASO CLINICO DE LA EVALUACION DE OCTUBRE DE 2006
Paciente femenino de 29 años de edad con antecedente de dolores articulares en la infancia y anginas a repetición. Presenta disnea de esfuerzo y episodios paroxísticos de palpitaciones . La auscultación evidencia un soplo diastolico (rolido) de tonalidad grave con intensidad 3/6 . El ECG evidencia ritmo irregular sin ondas P y eje eléctrico del QRS en 120°. La Rx. de tórax presenta en el borde izquierdo de la silueta cardíaca, un arco medio convexo. El ecocardiograma evidencia baja calcificación valvular.
Interpretación del cuadro clínico
Por ser de sexo femenino y presentar antecedentes de dolores articulares y angina a repetición en la infancia es probable que la paciente haya padecido Fiebre Reumática. La disnea de esfuerzo, palpitaciones, soplo diastólico (rolido) de tonalidad grave con ECG compatible con fibrilación auricular, suman prevalencia para el diagnóstico de Estenosis Mitral Reumática. El ECG con eje eléctrico en 120º ( eje eléctrico desviado a la derecha por hipertrofia ventricular derecha por hipertensión pulmonar ) y la Rx. de Tórax con el arco medio del borde izquierdo de la silueta cardiaca de forma convexa (compatible con dilatación del tronco de la arteria pulmonar por hipertensión pulmonar) orienta a pensar que se trata de una Estenosis Mitral Grave, severa con área menor de 1 cm2. La hipertensión pulmonar es un marcador de gravedad en cualquier valvulopatía. La estenosis mitral de la paciente tiene además la particularidad de que la válvula se halla con baja calcificación según el informe de la ecocardiografía, lo que en principio posibilitaría realizar una valvuloplastía con valón.
Diagnósticos Etiológico
Estenosis mitral reumática
Diagnóstico de Severidad
Estenosis Mitral grave sintomática
Hipertensión pulmonar por estenosis mitral
Fibrilación auricular por estenosis mitral
Hipertrofia ventricular derecha por hipertensión pulmonar
Diagnóstico evolutivo
Insuficiencia cardiaca crónica clase funcional II por estenosis mitral severa con hipertensión pulmonar y fibrilación auricular.
Estimativamente la probabilidad diagnóstica es mayor al 95 %.
Interpretado el caso clínico pasamos a elegir la opción correcta de las cuatro que nos presenta cada pregunta:
Marque la opción correcta
1º PREGUNTA
a)La velocidad pico aórtica por doppler es 3.5 m/seg
b)La velocidad pico pulmonar por doppler es 3.5 m/seg
c)La velocidad pico mitral por doppler es 3.5 m/seg
d)La velocidad pico tricuspídea por doppler es 3.5 m/seg
La velocidad pico Mitral normal es de aproximadamente 0.6 a 1 m/seg. En la estenosis mitral se aumenta la velocidad de la sangre al pasar a través de la válvula estenosada por lo que la opción correcta es la “ C “ . El doppler nos permite medir la velocidad del flujo.
2º PREGUNTA
A)Tratamiento: Furosemida, digoxina y dicumarínicos
B)Tratamiento: Enalapril, Atenolol y Amiodarona
C)Tratamiento: Hidroclorotiazida, Heparina y Verapamilo
D)Tratamiento: Amiodarona y Enalapril
De la cuatro opciones la correcta es la “ A “ . La furosemida se indica para disminuir la disnea porque disminuye el edema pulmonar. La Digoxina se indica en la fibrilación auricular por estenosis mitral para bajar la frecuencia ventricular porque la taquicardia empeora la disnea. Las estenosis mitrales no toleran las altas frecuencias cardíacas porque acortan el período de llenado diastólico. Por último los dicumarínicos se indican en la fibrilación auiricular por estenosis mitral, hasta tanto se solucione el problema de la válvula, para prevenir accidentes embolígenos.
3º PREGUNTA
A)La internaría en Unidad coronaria
B)La dejaría internada en habitación
C)La dejaría en observación 12 hs
D)No la internaría
La paciente presenta una enfermedad crónica que a pesar de la hipertensión pulmonar y la fibrilación auricular se halla en clase funcional II ( disnea de esfuerzo) por lo tanto esta paciente no se interna. Se realiza tratamiento ambulatorio hasta el día de la valvuloplastía. La opción correcta es la “ D “
4º PREGUNTA
A)La enfermedad que presenta es grave
B)La enfermedad que presenta es leve
C)La enfermedad que presenta es moderada
D)Le faltan datos o estudios para estimar la severidad
La paciente presenta hipertensión pulmonar por lo que se asume que su valvulopatía es severa con un área aproximada menor a 1 cm2, con una probabilidad diagnóstica mayor al 905%. Por lo tanto la opción correcta es la” A “.
5º PREGUNTA
A)Se puede complicar con un infarto intestino mesentérico
B)Se puede complicar dando fiebre, esplenomegalia y hemocultivo positivo.
C)Se puede complicar con hemoptisis
D)Todas son correctas
La estenosis mitral puede complicarse con hemoptisis por el aumento de la presión veno-capilar pulmonar. Puede complicarse con una endocarditis bacteriana y puede, agravada por la fibrilación auricular, originar accidentes embolígenos provocando infarto intestino mesentérico. Por lo tanto la opción correcta es la “ D “
6º PREGUNTA
A)Le sugeriría reemplazo valvular
B)Le sugeriría valvuloplastía
C)Le sugeriría ablación con radiofrecuencia
D)Las opciones a y b son correctas
Por la edad de la paciente y por presentar estenosis mitral con baja calcificación valvular la recomendación I sería valvuloplastía percutánea con valón descartando previamente insuficiencia mitral moderada o severa y trombos aurículares. La paciente tendría que anticoagularse durante 3 semanas con dicumarínicos y luego realizar un ecotransesofágico para descartar la presencia de trombos. Descartados los trombos auriculares se plantea la realización de la valvuloplastía.
Recomendaciones de valvuloplastía mitral percutánea con balón. Task Force ACC/AHA. A Am, Coll. Cardiol 1998;32:1486-1588
Recomendación I : Pacientes sintomáticos ( CF II, III o IV ) con EM moderada o severa ( AVM igual o menor a 1.5 cm2 ) y morfología valvular favorable para VMPB en ausencia de trombo o IM moderada o severa . ( recomendación I : todo el mundo está de acuerdo).
Bibliografía
Doval H., Tajer C. Evidencias en cardiología IV. Bs As GEDIC 2005: 692-97
Farreras Rozman. Medicna Interna. Madrid Mosby / Doyma Libros. 1995:558-561
Esta pregunta generó en los alumnos controversias durante el Taller, las cuales están justificadas , porque si bien la opción B es la correcta, la opción D podría también serlo (realizando primero la valvuloplastía y posteriormente si no evoluciona bien reemplazando la válvula) . Asumiendo como error la elaboración de las opciones, la conducta de la Cátedra es considerar a la pregunta Nº 6 como bien contestada por todos los alumnos.
CASO CLINICO Nº 3 (05/11/06)
Paciente de sexo femenino de 82 años de edad.
Motivo de Consulta: disnea de reposo
Antecedentes de la Enfermedad Actual: Paciente hipertensa de larga, con cuadro de duelo patológico medicada con Carvedilol, Lozartan, Hidroclorotiazida 25 mg y Paroxetina. En estado aparente de buena salud, presenta disnea nocturna de reposo, TA: 220/120 mmHg, Temperatura 38 º C Es atendida por servicio de emergencia domiciliario quien la medica con Furosemida y Oxígeno y decide su internación.
A las 24 hs. se halla asintomática con estado anímico de tipo depresivo. Auscultación pulmonar: sin ruidos agregados. Auscultación cardíaca: soplo eyectivo en foco aórtico con intensidad 2/6; TA: 150/90 mmHg.; Laboratorio: Hto 31 %. ECG: Hipertrofia VI ; Rx de Tórax ( ver Rx ). Medicación: Dextrosa 5 % 500 ml a 7 gotas por min; Lozartan 50 c/ 24 hs, Carvedilol 25 mg c/ 24 hs., Furosemida una ampolla E/T c/ 12 hs. Cefotaxima E/T c/ 6 hs.
CONSIGNAS
1) Enumere los diagnósticos, fundamentando cada uno de ellos.
2) Pediría algún otro estudio complementario ?
3) Formule el plan terapéutico a seguir con o sin internación hospitalaria.
domingo, septiembre 17, 2006
CASO CLINICO Nº 2 (17/09/06)
CONSIGNA
Cada alumno deberá relatar los signos y síntomas que podría presentar el paciente y estimar el pronóstico con y sin tratamiento.
La información debe obtener de las dos imágenes presentadas.
El caso se discutirá en el Taller el día martes 26/09/06, solamente si más del 50 % de los alumnos publica su opinión.
Se sugiere como bibliografía el Consenso sobre Valvulopatías de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)
y Guidelines ACC/AHA 2006
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