NEUMONÍA RECURRENTE Y MIOCARDITIS

TAC de Pulmón diciembre 2024

Presentación: Prof. Méd. Miguel H Ramos 

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Ateneo Clínico: Caso de Neumonía Recurrente y Posible Miocarditis en Paciente con Antecedentes de Asma (NotebookLM) 

Presentación del caso:

Se trata de un paciente masculino de 71 años con antecedentes de rinitis alérgica y asma bronquial desde la infancia, en tratamiento crónico con Fluticasona/Salmeterol durante 10 años. Su esquema de vacunación es el siguiente:

·         Marzo 2020: Vacuna antineumocócica conjugada (PCV13).

·         Enero-Febrero 2021: Dos dosis de vacuna Sputnik V contra COVID-19.

·         Noviembre 2021: Tercera dosis de vacuna AstraZeneca contra COVID-19.

Episodio de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en agosto de 2021:

·         Localización: Base pulmonar izquierda.

·         Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 1 g c/12 hs + Levofloxacina 750 mg c/24 hs (7 días).

·         Amoxicilina/Ácido Clavulánico 875/125 mg c/12 hs (10 días).

·         Clínica: Tos con abundante expectoración mucopurulenta.

·         Resolución: Clínica a los 20 días, radiológica a los 45 días.

Presentación Enero 2022:

Cinco meses después del episodio de NAC, el 06 de enero de 2022, el paciente presenta:

·         Síntomas: Chuchos, escalofríos, temperatura de 38,5 °C.

·         24 hs después: Dolor precordial con cortejo neurovegetativo.

Internación en Unidad Coronaria (7 días):

Laboratorio:

·         Hematocrito: 40%

·         Plaquetas: 107.000 /uL (Leve trombocitopenia)

·         Glucemia: 94 mg/dl

·         Uremia: 0,30 g/dl

·         Creatinina: 1,10 mg/dl

·         Ionograma: Na: 138 mEq/L; K: 3,7 mEq/L

·         Colesterol total: 135 mg/dl; HDL: 39 mg/dl; LDL: 81 mg/dl; Triglicéridos: 88 mg/dl

·         Leucocitos: 10.490/mm3; Neutrófilos: 75%; Linfocitos: 17%; Monocitos: 8%

·         Proteína C Reactiva: 14,88 mg/dl (Elevada)

·         Eritrosedimentación: 55 mm/hora (Elevada)

·         Troponina US STAT: 1.295 ng/l (Elevada)

·         Bacteriológico de esputo: Diplococos Gram Positivos. Cultivo: flora saprófita. BAAR no reactivo. PPD negativo.

·         Hemocultivos (x2): Negativos.

·         PCR SARS-CoV-2: Negativo.

·         Serologías (HCV, HBsAg, HBcore Ac, VIH-1/2 Ag/Ac): No reactivas.

Estudios complementarios:

·         ECG: Lesión subepicárdica en cara lateral alta (supradesnivel del ST de 1,5 mm en D1 y AVL).

·         Ecodoppler Cardíaco: Remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo. FEVI conservada. Función diastólica del VI normal.

·         TAC de Tórax: Opacidad parenquimatosa periférica alargada de tipo alveolar con broncograma aéreo positivo en lóbulo inferior izquierdo. "Evaluar según antecedentes (infeccioso)."

·         Coronariografía: Irregularidades mínimas en arterias coronarias.

·         RMN Cardíaca con Contraste: FEVI y FEVD conservadas. No hipoperfusión en la perfusión de primer paso con Gadolinio. Realce Tardío: Recaptación parcheada difusa subepicárdica e intramiocárdica basal inferior, medial anterolateral e inferior, compatible con proceso inflamatorio.

·         Espirometría (a los 30 días): FVC: 97%; VEF1: 94%; FEM: 70%. Función ventilatoria normal.

Diagnóstico presuntivo:

·         Miocarditis aguda, probablemente postinfecciosa (posiblemente relacionada con el episodio previo de neumonía).

Tratamiento durante la internación:

·         Piperacilina/Tazobactam c/6 hs IV.

·         Valsartan 40 mg c/12 hs.

·         Ácido Acetilsalicílico 100 mg c/24 hs.

·         Atorvastatina c/24 hs.

·         Bisoprolol 2,5 mg c/24 hs.

Tratamiento preventivo al alta:

·         Suspensión de Fluticasona/Salmeterol.

·         Vitamina D.

·         Polivitamínico y minerales.

·         Cuarta dosis de vacuna Pfizer contra COVID-19.

·         Vacuna antineumocócica Polisacárida (PPSV23).

·         Actividad física leve durante seis meses.

·         Licencia laboral por 30 días.

Evolución posterior (Diciembre 2024):

·         Aproximadamente dos años después del último episodio, presenta fiebre de 38°C durante 48 hs con tos y expectoración mucopurulenta. Refiere sibilancias nocturnas, tratado con Budesonida/Formoterol en aerosol durante una semana.

·         TAC de pulmón: Imagen compatible con bronconeumonía en base pulmonar izquierda (dilataciones bronquiales cilíndricas periféricas).

·         Tratamiento: Ceftriaxona 1 g cada 12 hs tres dosis, Amoxicilina/Ácido Clavulánico y Levofloxacina durante 10 días. Evolución favorable.

Puntos para la discusión en el ateneo:

·         Relación entre el episodio de NAC anterior y la posible miocarditis.

·         ¿Es la miocarditis una secuela del episodio de NAC?

·         ¿Qué evidencia apoya esta hipótesis?

·         Etiología de la miocarditis.

·         ¿Es post-infecciosa?

·         ¿Existen otras etiologías posibles?

·         Manejo diagnóstico y terapéutico de la miocarditis.

·         ¿Se realizaron todos los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico?

·         ¿Es adecuado el tratamiento instaurado?

·         Impacto del antecedente de asma en la evolución del paciente.

·         ¿El asma predispone al paciente a infecciones respiratorias recurrentes?

·         ¿Cómo afecta el asma al manejo de la miocarditis?

·         Significado de las dilataciones bronquiales evidenciadas en la última TAC.

·         ¿Son secuelas de la neumonía previa?

·         ¿Se trata de Bronquiectasias?

·         Estrategias de prevención de nuevas infecciones respiratorias en este paciente.

·         ¿Qué medidas se pueden tomar para reducir el riesgo de futuras infecciones?

·         ¿Riesgo de neumonía por Fluticasona y por Budesonida

·         ¿Es necesario un seguimiento estrecho por Neumonología?

Este caso presenta un desafío diagnóstico y terapéutico interesante, con la superposición de múltiples factores que influyen en la evolución del paciente. La discusión en el ateneo permitirá analizar en profundidad cada uno de estos aspectos. La revisión de la bibliografía proporcionada puede aportar datos importantes para la discusión.

VIDEO TAC  AÑO 2021 

VIDEO TAC AÑO 2022

BIBLIOGRAFÍA

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